راه‌اندازی پنجره واحد بیمه‌های درمانی؛ راهکاری کلیدی برای ساماندهی بیمه‌های درمانی پایه

یکی از مشکلاتی که طی سال‌های اخیر سبب هدررفت بسیاری از منابع کشور در حوزه بیمه‌های درمانی شده است، وجود افرادی است که به طور همزمان از دو دفترچه بیمه‌ای استفاده می‌نمایند.

کد خبر: ۴۸۱۶۸۸

دوشنبه - ۰۵ بهمن ۱۳۹۴ / January 25, 2016

خبرگزاری دانشجو - یکی از مشکلاتی که طی سال‌های اخیر سبب هدررفت بسیاری از منابع کشور در حوزه بیمه‌های درمانی شده است، وجود افرادی است که به طور همزمان از دو دفترچه بیمه‌ای استفاده می‌نمایند. یکی از راهکارهایی که اخیرا مطرح شده است، تجمیع دفترچه سازمان‌های بیمه‌گر با هدف مدیریت هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر درمانی و نیز جلوگیری از استفاده یک فرد از چند دفترچه بیمه‌ای است.

۱. دفترچه بیمه

دفترچه بیمه به منظور احراز هویت افراد بیمه شده و نیز به عنوان سندی که در آن ارائه دهندگان خدمت نظیر پزشکان مبتنی بر آن اقدام به تجویز نسخه می‌نمایند. از دفترچه بیمه به عنوان پرونده کاغذی بیمار (Paper Health Record) نیز استفاده می‌نمایند. در پایان دوره‌های زمانی که سازمان‌های بیمه‌گر تعیین می‌نمایند، مراکز طرف قرارداد می‌بایست اطلاعات نسخه‌هایی را که از دفترچه بیماران جدا نموده‌اند، در سامانه سازمان بیمه‌گر وارد نموده و در کنار آن فیزیک اسناد را برای بیمه ارسال نمایند تا مبتنی بر آن سهم سازمان بیمه‌گر را دریافت نمایند.

همانطور که می‌دانیم یکی از ایرادات اساسی به اسناد کاغذی، بالا بودن احتمال جعل و سوء استفاده از آن‌هاست. اما یکی دیگر از مشکلاتی که سابقه طولانی دارد، افرادی می‌باشند که بطور همزمان از حمایت دو یا چند سازمان بیمه‌گر استفاده می‌نمایند. بنا به گفته قائم مقام وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی ۶ میلیون نفر در کشور شناسایی شده‌اند که دارای ۲ دفترچه بیمه هستند. این بدان معناست که این افراد می‌توانند به صورت همزمان از دو پوشش بیمه‌ای برخوردار باشند. در باب خساراتی که این امر بر کشور وارد می‌سازد، در ماه گذشته 4000 بیمار خاص به طور همزمان از خدمات و دفترچه سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت استفاده نموده‌اند. با توجه به گران بودن داروها و فرایند درمان برخی از بیماری‌ها نظیر بیماری‌های متابولیکی، تنها یکی از این بیماران خاص، 1 میلیارد و 300 میلیون تومان دارو دریافت نموده است! بنابراین استفاده همزمان از دو یا چند دفترچه خسارات زیادی را به کشور وارد نموده و موجب سوء استفاده افرادی سودجو خواهد شد.

۲.چند دفترچه بودن در سایه قانون

در حال حاضر بدلیل مشکلات و گپ‌های قانونی، افراد می‌توانند بطور همزمان از چند دفترچه بیمه استفاده نمایند. اگر یک فرد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی باشد، قانونا افراد تبعه وی نظیر همسر و فرزند می‌توانند از خدمات این سازمان بهره‌مند شوند. حال اگر همسر وی نیز کارمند دولت باشد، قانونا می‌تواند تحت پوشش سازمان بیمه سلامت نیز باشد. سال‌هاست این مشکل قانونی به قوت پابرجاست و تا به حال برای مدیریت این امر و اخذ تصمیم قطعی برای تعیین تکلیف 6 میلیون افراددارای 2 دفترچه از سوی دولت و این دو سازمان بیمه‌گر گرفته نشده است.

۳. تزریق بودجه به جای حل مشکل

بنا به اظهارات برخی مسئولین، به منظور اجرای طرح تحول در صنعت بیمه، دولت در سال 94 برای تامین اجتماعی 12 هزار میلیارد تومان و برای بیمه سلامت ایرانیان 11 هزار میلیارد تومان بودجه پیش‌بینی کرده است. با این حال  کمبود 5 هزار میلیارد تومانی در اعتبار مواجه می‌شویم. تخصیص منابع می‌بایست مبتنی بر برنامه‌ریزی و مدیریت فرایندها صورت پذیرد. این امر نیز انجام نخواهد شد مگر با استفاده از ابزارهای سیستمی و یکپارچه که بتواند حاکمیت را در تخصیص بهینه منابع یاری رساند. یکی از مشکلاتی کلیدی سازمان‌های بیمه‌گر درمانی در پوشش خدمات درمانی در مراکز طرف قرارداد، عدم وجود ابزارهای نظارتی سیستمی بر فرایندهای ارائه خدمت است که سبب بروز تخلفات عدیده‌ای در این زمینه گردیده است. عرضه داروهای قاچاق و تقلبی در برخی از داروخانه‌های طرف قرارداد به افراد بیمه شده، استفاده از دفترچه سایرین در دریافت خدمات، ارائه روکش‌ اطلاعات در بیمارستان و عدم امکان نظارت بر خدمات ارائه شده در بخش بستری مواردی است که سبب تحمیل هزینه‌های گزاف به سازمان‌های بیمه‌گر می‌شود. با وجود این شرایط، طبعا پیش از تزریق بودجه، می‌بایست از چالش‌ها و مشکلات نظارتی موجود جلوگیری نمود.

۴. تجمیع دفترچه یا یکپارچه‌سازی اطلاعات!؟

یکی از راهکارهایی که برای جلوگیری از پدیده چند دفترچه‌ای‌ پیشنهاد شده است، چاپ دفترچه‌های یکنواخت است. اما پرواضح است که چاپ و توزیع دفترچه‌های یکنواخت، منجر به ایجاد شفافیت در نظام اطلاعاتی بیمه درمانی پایه در کشور نخواهد شد. فقط به لحاظ شکلی این مسئله حل خواهد شد. این در حالی است که همچنان راه برای سوء استفاده از این اسناد باز خواهد بود. در بند ب ماده 35 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه داریم:    "وزارت رفاه و تأمين اجتماعي می‌بایست با همكاري سازمانها و مراكز خدمات‌درماني و بيمه‎اي حداكثر ظرف دو سال اول برنامه خدمات بيمه سلامت را به صورت يكپارچه و مبتني بر فناوري اطلاعات در تعامل با سامانه «پرونده الكترونيكي سلامت ايرانيان» ساماندهي نماید. كليه واحدهاي ذي‎ربط اعم از دولتي و غيردولتي موظف به همكاري در اين زمينه مي‎باشند." مطابق با این بند ماده قانونی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی می‌بایست امکان تبادل الکترونیک اطلاعات سازمان‌های بیمه‌گر را با مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی و در تعامل با سامانه پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان ایجاد نماید. این بدین معنی است که به جای تمرکز بر حل مشکلات فیزیک دفترچه در گام اول، زیرساخت‌های سیستمی لازم جهت نظارت سیستمی بر خدمات ارائه شده به بیمه‌شدگان ایجاد شود. اولین دستاورد تولید و تبادل الکترونیک اطلاعات، اعمال قواعد (Rule) نظارتی بر ارائه خدمات و ایجاد شفافیت خواهد بود. با توجه به اینکه حذف دفترچه افرادِ دارای بیش از یک دفترچه نیازمند پشتوانه‌های قانونی بوده و خود این موضوع محل اختلاف می‌باشد، پیشنهاد می‌شود با راه‌اندازی پنجره واحد بیمه‌های درمانی در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و ایجاد بستر تبادل اطلاعات از طریق این پنجره، میان مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی و سازمان‌های بیمه‌گر، نظام تبادل اطلاعات در حوزه سلامت اصلاح گردد.

نظام تبادل اطلاعات پیشنهادی میان مراکز درمانی و سازمان‌های بیمه‌گر درمانی پایه

۵.پنجره واحد بیمه‌های درمانی

پنجره واحد بیمه‌های درمانی به عنوان یکی از تکالیفی است که وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی می‌بایست با راه‌اندازی آن، تبادل اطلاعات در حوزه بیمه‌های درمانی را یکپارچه‌ نماید. در رویکرد تبادل اطلاعاتی که در شکل فوق نمایش داده شده است، ضمن حفظ و رعایت استقلال هر سازمان و مراکز ارائه دهنده خدمت، هر یک از اجزاء آن می‌بایست مبتنی بر استانداردهای مشخص اقدام به تبادل اطلاعات نمایند.

سازمان‌های بیمه‌گر با داشتن اطلاعات شفاف، صحیح، دقیق و بروز می‌توانند برنامه‌ریزی نموده و سیاست‌های لازم جهت حمایت از بیمه‌شدگان را اعمال نمایند.