کاهش تخلفات با الکترونیکی کردن دفترچه بیمه

کشف فساد در کوهی از دفترچه‌های کاغذی امکان‌پذیر نیست، اما با الکترونیک‌سازی پرونده‌ها، می‌توان تخلفات را شناسایی و کاهش داد. وقتی از یک مطب پزشک، ارجاعات متعدد به داروخانه یا مرکز تصویربرداری می‌شود، سیستم هشدار می‌دهد که این پزشک برای این مرکز، بسیار بالاتر از حد استاندارد، نسخه بیمار فرستاده است.

کد خبر: ۹۱۸۲۱۵

دوشنبه - ۱۸ اسفند ۱۳۹۹ / March 08, 2021

داریوش چیوایی، کارشناس حوزه سلامت، در گفتگو با خبرگزاری دانشجو پیرامون مزیت‌های اجرای طرح پرونده الکترونیک سلامت، اظهار کرد: نزدیک به ۲۵ سال است که در زمینه الکترونیکی شدن نظام سلامت، قانون وجود دارد، ولی دولت‌های مختلف در اجرای آن غفلت کرده و برخی از آن‌ها هم به صورت جزئی کار‌هایی انجام دادند. زمانی که از اجرای یک طرح صحبت می‌کنیم، مشکل فقط بحث فنی و زیرساختی نیست، الزامات اجرایی متعددی هم دارد. آنچه تعرفه‌ها، سردرگمی‌بیمار و نارضایتی پزشک در یک هفته اخیر نشان می‌دهد، مشخص است که وزارت بهداشت در اجرا و مدیریت این موضوع خوب عمل نکرده است.

چیوایی درباره سهولت کار بیماران با دفترچه‌های الکترونیک، تصریح کرد: این طرح در دسترسی بیمار به سوابق پزشکی خود و کاهش هزینه‌ها و گاهی به نجات جان بیمار کمک می‌کند. به عنوان مثال زمانی که یک فرد تصادف می‌کند، به دلیل سوابق مشخص پزشکی او با استفاده از کد ملی، حتی اگر بدحال باشد، اورژانس می‌تواند تشخیص دهد که گروه خونی او چیست و فرد خون مورد نیاز خود را دریافت کند.

این کارشناس سلامت، با بیان این نکته طرح دفترچه‌های الکترونیک، فواید بیشماری هم برای نظام سلامت کشور دارد، گفت: حاکمیت تا چه زمانی می‌خواهد اجازه دهد هزینه‌های نظام سلامت با سرعت رشد کند؟ دولت در پوشش هزینه‌ها به دلیل این افزایش سرسام آور دچار مشکل شده است. بدهی بیمه‌ها بالا رفته، چون بسیاری از این خدمات هزینه بر هستند در صورتی که نیاز به انجام آن‌ها هم نیست، ولی، چون هیچ سابقه‌ای وجود ندارد، مکرر انجام می‌شود.

وی درباره افزایش شفافیت در نظام سلامت با الکترونیکی شدن آن، اظهار کرد: کاری شبیه به پرونده الکترونیک سلامت، در یکی از بیمه‌های خصوصی انجام شد. به این صورت که اطلاعات نسخه‌های کاغذی را به صورت الکترونیکی ثبت کردند و نسخه‌ها را تطابق دادند. مثلا فلان بیمار چقدر هزینه در این بیمه داشته و پزشک چه میزان نسخه نوشته است که به نتایج عجیبی رسیدند. به عنوان مثال یک پزشک ۳۰ میلیارد تومان پروتز برای چندین دفترچه تجویر کرده بود. این‌ها اتفاقاتی است که فقط با الکترونیک‌سازی می‌توان کشف کرد، زیرا نمی‌توان کوهی از کاغذ را بررسی کرد و به تخلفات رسید. اکنون خبر هست که دفترچه‌های کاغذی را به ملبغ ۲۰ میلیون خریداری می‌کنند تا از آن‌ها سواستفاده کنند.

چیوایی افزود: از این موارد مهم تر، برخط بودن این اقدام است. یکی از مزیت‌ها در برخط بودن، پرداخت به‌روز مطالبات پزشکان است. نسخه بعد از ارسال به داروخانه و دریافت دارو توسط بیمار، به بیمه ارجاع داده شده و شرکت بیمه‌گر هم پس از برآورد، سهم پزشک را به روز برای او واریز می‌کند. به این ترتیب تخلفات به راحتی کشف می‌شوند.

وی ادامه داد: وقتی از یک مطب پزشک، ارجاعات متعدد به داروخانه یا مرکز تصویربرداری می‌شود، سیستم هشدار می‌دهد که این پزشک برای این مرکز، بسیار بالاتر از حد استاندارد، نسخه بیمار فرستاده است. علت را بررسی می‌کنند و اگر فسادی باشد، به راحتی کشف می‌شود. بنابراین، چنین طرحی در شفافیت نظام سلامت بسیار کمک کننده است. نجات نظام سلامت ما در گرو اجرای این طرح در کنار طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است که اکنون نوع ناقصی از آن اجرا می‌شود.

چیوایی در پایان گفت: در بحث زیر ساخت‌ها سابقه نشان داده که عملکرد خوبی داشتیم. به عنوان مثال در دهه قبل طرح الکترونیکی سازی دریافت سوخت را در سطح کشور توانستیم اجرا کنیم؛ لذا هیچ وقت مشکل، زیر ساخت نبوده است. مشکل، تعارض منافعی است که برای بسیاری افراد با شفاف شدن سیستم به وجود می‌آید و مقاومت این افراد که به انحای مختلف خود را نشان می‌دهد.