بر اساس گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، ویژگی برنامه ششم، ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت و اقتصاد مقاومتی قبل از زمان تدوین برنامه است که به راهبردهای اصلی برای اداره امور کشور از جمله حوزه سلامت پرداخته است. مواد متعددی از سیاست‌های کلی سلامت نیازمند قانونگذاری است ولی در تدوین سیاست‌های کلی برنامه ششم، به دلیل اینکه برش 5 ساله از این سیاست‌ها برداشته شد به آنها پرداخته نشد. راهبردهای زیرساختی و اساسی از جمله رویکرد تحقق سلامت‌محور در همه قوانین و سیاست‌ها، مقررات و توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، اولویت پیشگیری بر درمان، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القایی مواردی از این دست هستند.
در بررسی احکام لایحه مشاهده می‌شود که در مرحله تدوین برنامه، این برش باز هم کوچکتر شد و موارد مهمی از قبیل تهیه پیوست سلامت برای قوانین و طرح‌های کلان توسعه‌ای، بندهای «2» و «4» مربوط به سیاست‌های کلی سلامت ماده (7)، توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، مراقبت یکپارچه سلامت در قالب شبکه‌های بهداشتی و درمانی منطبق بر نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات مغفول مانده‌اند. در ادامه به ارزیابی کلیات لایحه از منظر بهداشت و درمان و موادی که مستقیما به این بخش مرتبط هستند پرداخته می‌شود.
ارزیابی کارشناسی
نقاط قوت
1- ماده (4) دستگاه‌های اجرایی از جمله وزارت بهداشت و درمان را مکلف می‌کند تا پایان برنامه ششم توسعه 100 درصد واحدهای عملیاتی خود را براساس بودجه‌ریزی مبتنی بر عملکرد اداره کنند و این امر منجر به مدیریت مالی بهتر دستگاه‌ها در راستای افزایش بهره‌وری خواهد شد.
2- در ماده (10) دستگاه‌های اجرایی موظف به کاهش حجم، اندازه و ساختار خود و انحلال یا ادغام سازمان‌ها و موسسات زیرمجموعه خود می‌شوند که مبتنی بر اصول اساسی مدیریت منابع و بندهای اقتصاد مقاومتی است.
نقاط ضعف
1- برنامه سلامت‌محور نیست، به طوری که سلامت جزء موضوعات محوری برنامه قرار نگرفته است و الزام دولت به ارائه پیوست سلامت برای طرح‌های توسعه‌ای (بند «4-2» سیاست‌های کلی سلامت) در برنامه دولت وجود ندارد.
2- با وجود اینکه رویکرد اقتصاد مقاومتی در کلیات لایحه حکمفرماست ولی در حوزه بداشت و درمان الزاماتی از قبیل اولویت پیشگیری، اجرای نظام ارجاع و حمایت از تولیدات دارو، واکسن و تجهیزات پزشکی لحاظ نشده است و در جداول پیوست مربوط به طرح‌های اقتصاد مقاومتی برای وزارت بهداشت و درمان تکلیفی قرار داده نشده است.
بررسی مواد اختصاصی حوزه سلامت
ماده (18)
در ماده (18) در راستای تامین مالی پایدار برای بخش سلامت دولت را تا پایان سال اول اجرای برنامه ششم مجاز به «تدوین» و «اجرای» برنامه نظام بیمه سلامت با رعایت محورهایی از قبیل پوشش همگانی و اجباری بیمه سلامت (جزء «1»)، سطح‌بندی خدمات تشخیصی و درمانی براساس نظام ارجاع و مبتنی بر پزشک خانواده (جزء «2») مبنای محاسبه حق بیمه پایه سلامت خانوار برای گروه‌های مختلف (جز «3») و مدیریت منابع عمومی دولت مربوط به خرید بسته خدمات بیمه پایه سلامت (جزءهای «4» و «5») داشته است.
در این ماده سه نکته قابل توجه است:
1- مجاز بودن دولت بستر را برای تغییر سیاست‌های اجرای وزارت بهداشت با تغییر دولت و مدیریت‌ها فراهم می‌کند و ضمانت اجرایی لازم را ندارد.
2- در خصوص سطح‌بندی خدمات تشخیصی و درمانی و تجویز صرفا براساس راهنماهای بالینی می‌باشد، در حالی که تکلیف موضوعاتی اساسی همچون تک‌شغله شدن پزشکان، تعیین بسته خدمات بهداشتی و درمانیف تعرفه و ضابط خرید این خدمات و اصلاح نظام پرداخت مشخص نشده است. در حالی که در سیاست‌های کلی سلامت به آنها تاکید شده است.
3- و نکته آخر اینکه تکلیف مدیریت منابع که طبق بند «2-7» سیاست‌های کلی سلامت باید از طریق نظام بیمه‌ای صورت پذیرد، مشخص نشده است.
ماده (19)
در بند «1» تولیت نظام سلامت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز شده است. در بند «2» اجازه ایجاد سازمان اورژانس کشوری را می‌دهد و در بند «3» برای مدیریت مصرف دارو، تجویز داروهای خارج از فهرست رسمی دارویی تهیه شده توسط سازمان غذا و دارو را تخلف محسوب می‌نماید.
در این ماده نیز توجه به سه نکته ضروری است:
1- واگذاری ارائه خدمات بهداشتی و درمانی به بخش خصوصی مشروط به رعایت و تاکید بر دسترسی عادلانه و بهره‌مندی آحاد جامعه از خدمات و تقویت زیرساخت‌های نظارتی به وزارت بهداشت فرصت پرداختن به تکالیف تولیتی را خواهد داد. اما در صورت عدم تبیین زیرساخت‌های لازم از قبیل نظام ارجاع، تک شغله بودن پزشکان، اصلاح نظام پرداخت و تعیین الزامات و نظارت کارآمد، نظام سلامت دچار آسیب‌هایی از قبیل تقاضای القایی، افزایش هزینه‌ها، کاهش کیفیت خدمات، کاهش پوشش بیمه‌ای بسته‌های خدمات و... خواهد شد.
2- در شرایطی که سیاست کشور بر کوچک‌سازی بدنه دولت است و در ماده (10) همین برنامه هم جزء برنامه‌های دولت در 5 سال آینده آمده است، ایجاد سازمان اورژانس نیازمند مستندات و شواهد کافی است. در غیر این صورت صرفا منجر به تحمیل منابع مالی بیشتر (تامین منابع از قبیل یروی انسانی، تجهیزات، فضای فیزیکی) به دولت خواهد بود.
3- تعیین فهرست رسمی دارویی به عهده سازمان غذا و دارو است ولی تعیین اعضای کمیته‌ای که موظف است این فهرست را سالیانه بازنگری نماید باید توسط مرجع صلاحیتداری که تضاد منافع ندارد تعیین شود همچنین علاوه بر تجویز داروهای خارج از فهرست لازم است چرخه ورود، توزیع و عرضه و تجویز دارو به طور همزمان لحاظ شود. چون در غیر این صورت این حکم به هدف خود نخواهد رسید.
جمع‌بندی
1- در بررسی لایحه احکام پیشنهادی برنامه ششم توسعه از منظر اسناد بالادستی تدوین احکام برنامه ششم توسعه مرتبط با حوزه سلامت (سیاست‌های کلی سلامت، سیاست اقتصاد مقاومتی و سیاست‌های کلی برنامه ششم توسعه ابلاغی مقام معظم رهبری) به موارد کلیدی و زیرساختی شامل: تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت، تحقق رویکرد سلامت همه‌جانبه و انسان سالم در همه قوانین، سیاست‌های اجرایی و مقررات، اولویت پیشگیری بر درمان، کاهش مخاطرات و آلودگی‌های تهدیدکننده سلامت مبتنی بر شواهد معتبر علمی، ارتقای سلامت روانی جامعه، ایجاد و تقویت زیرساخت‌های مورد نیاز برای تولید فرآورده‌ها و مواد اولیه دارویی، واکسن، محصولات زیستی و ملزومات و تجهیزات پزشکی دارای کیفیت و استاندارد بین‌المللی، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القایی و اجازه تجویز صرفا براساس نظام سطح‌بندی و راهنماهای بالینی، طرح ژنریک، تامین امنیت غذایی و بهره‌مندی عادلانه آحاد مردم از سبد غذایی سالم، مطلوب و کافی پرداخته نشده است.
2- به دلیل مجاز شناخته شدن دولت برای اجرای مواد مرتبط با بخش بهداشت و درمان و عدم تعیین شاخص‌هایی از قبیل پیامد مورد انتظار، زمان و... ضمانت اجرایی لازم را ندارد و از این منظر بعد نظارتی مجلس تضعیف می‌شود. همچنین با تغییر مدیریت‌ها، سیاست‌های بخش بهداشت و درمان دولت به صورت سلیقه‌ای تغییر می‌کند.
در مجموع و با توجه به نکات فوق‌الذکر تصویب موادی در خصوص الزام به اجرای نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده، تک شغله شدن پزشکان، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القایی و اجازه تجویز صرفا براساس نظام سطح‌بندی و راهنماهای بالینی به نظر ضروری می‌رسد. از این منظر پیشنهادات زیر ارائه می‌گردد:
1- ماده الحاقی
پزشکانی که در استخدام پیمانی یا رسمی مراکز آموزشی درمانی دولتی و عمومی غیردولتی می‌باشند مجاز به فعالیت در مراکز تشخیصی، درمانی و بیمارستان‌ها اعم از خصوصی و خیریه نمی‌باشند. هرگونه پرداخت یا دریافت از این بابت ممنوع است. سایر شاغلین حرف سلامت به پینشهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تصویب هیئت وزیران مشمول حکم این ماده خواهند بود. دولت به منظور جبران خدمت این دسته از افراد، نظام جبران خدمت متناسب با عملکرد را تدوین و از محل منابع عمومی یا هر منبع دیگر تامین می‌نماید. پزشکان در صورت ماموریت به بخش غیردولتی از شمول این حکم مستثنا می‌باشند مشروط به اینکه تنها از یک محل به میزان بخش دولتی و بدون هیچ دریافتی دیگر، حقوق و مزایا دریافت نمایند.
کارکنان ستادی وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تامین اجتماعی و سازمان‌های وابسته، هیئت رئیسه دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور، روسای بیمارستان‌ها و شبکه‌های بهداشتی درمانی مجاز به فعالیت در بخش غیردولتی درمانی، تشخیصی و آموزشی نیستند و هرگونه پرداخت از این بابت به آنها ممنوع است. مسئولیت اجرای این بند به عهده وزرای وزارتخانه‌های مذکور و معاونین مربوطه آنها و مسئولین مالی دستگاه‌های مذکور است.
سازمان‌های بیمه‌گر پایه درمان و تکمیلی موظفند نسبت به لغو قرارداد با این اشخاص و یا مراکز محل فعالیت ایشان اقدام نموده و از تعهد خدمات تجویز شده توسط ایشان خودداری نمایند. در غیر این صورت این موسسات از یارانه‌ها و منابع عمومی کشور مرتبط با امور سلامت نیز بهره‌مند نخواهند شد. مفاد این ماده در طول برنامه ششم توسعه و براساس دستورالعملی که به تصویب شورای عالی بیمه سلامت می‌رسد به تدریج اجرا می‌گردد.
صدور یا تمدید مجوز اشتغال، پروانه مطب، پروانه تاسیس کلنیک، درمانگاه و بیمارستان و واحدهای پاراکلینیک و امثال آن در بخش‌های غیردولتی، خصوصی و خیریه جهت پزشکان و پیراپزشکان موضوع این بند ممنوع است.
2- ماده الحاقی
کلیه پزشکان و پیراپزشکان، موسسات و مراکز ارائه‌دهنده خدمت، دارو و کالاهای سلامت در کشور اعم از دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه موظفند ضمن رعایت تعرفه‌های مصوب دولت از خط مشی‌های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبعیت نموده در صورت درخواست سازمان بیمه‌گر پایه سلامت با آنها قرارداد همکاری منعقد نمایند. صدور یا تمدید پروانه‌های قانونی فعالیت موسسات و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت غیردولتی، خصوصی و خیریه منوط به انعقاد قرارداد همکاری با سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت یا ارائه گواهی نداشتن نیاز از سوی این سازمان‌ها می‌باشد.
دریافت هرگونه وجه مازاد بر تعرفه‌های مصوب دولتف توسط اشخاص حقیقی و حقوقی و موسسات و مراکز ارائه‌دهنده خدمت، دارو و کالاهای سلامت، مشمول مواد (588) تا (594) قانون مجازات اسلامی حسب مورد خواهد بود.
3- ماده الحاقی
دولت مکلف است سامانه «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، در سال اول برنامه اجرا و در حین اجرا بازطراحی شود به نحوی که تا پایان برنامه کلیه ایرانیان از پوشش پزشک خانواده و نظام ارجاع برخوردار باشند. ایجاد، توسعه و تغییر واحدهای بهداشتی- درمانی، تامین و تخصیص و توزیع تجهیزات و ملزومات پزشکی، دندانپزشکی و آزمایشگاهی بر مبنای نیاز کشور در چارچوب نظام ارجاع و بر مبنای سطح‌بندی خدمات سلامت صورت می‌گیرد.
نظام بیمه‌ای مکلف است با اجرایی شدن نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده در کشور از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صرفا از طریق سامانه ارجاع نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت براساس گایدلاین‌های مصوب اقدام نماید.
4- ماده الحاقی
تصویب قوانین و مقررات و طرح‌های بزرگ توسعه‌ای جدید و یا ادامه طرح‌های بزرگ توسعه‌ای موجود اعم از دولتی و غیردولتی و اجرای آنها، علاوه بر سایر پیوست‌ها و الزامات قانونی منوط به دارا بودن پیوست سلامت و رعایت کامل آن در طول دوره اجرا و بهره‌برداری است. چارچوب پیوست سلامت و نحوه تهیه و تدوین آن و مصادیق طرح‌های بزرگ توسعه‌ای برای این طرح‌ها به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و پس از تصویب هیئت وزیران برای اجرا ابلاغ می‌شود.
5- ماده الحاقی
در راستای سیاست‌های کلی جمعیت دولت مکلف است ضمن اجرای تکالیف ذیل با اتخاذ تصمیمات مناسب شرایط لازم برای افزایش نرخ باروری به بیش از حد جانشینی را تا پایان برنامه ششم توسعه فراهم آورد.
1- سازمان بهزیستی مکلف است از طریق مرکز فوریت‌های اجتماعی و مددکاری جهت پیشگیری از اختلاف و بحران‌های خانوادگی و وقوع طلاق اقدامات خود را در جهت مشارکت تمام سازمان‌ها و نهادهای متولی خدمات مشاوره‌ای سازمان می‌نماید.
2- صداوسیما مکلف است در برنامه‌های خود ترویج ازدواج، ضدارزش بودن طلاق و آسیب‌های اجتماعی آن برای زوجین و فرزندان، فرهنگ افزایش پایبندی زوجین به خانواده و حفظ حرمت خانواده را به عنوان محورهای اصلی مدنظر قرار دهد.
3- در کلیه بخش‌های دولتی مشمول ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری اولویت استخدام در شرایط مساوی با مردان متاهل دارای فرزند و سپس مردان متاهل فاقد فرزند است.
4- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مکلف است در راستای سیاست‌های تحکیم خاناده ظرف 6 ماه تمهیدات لازم برای ایجاد بیمه تامین اجتماعی زنان متاهل خانه‌دار حداقل دارای 3 فرزند را در قالب نظام چند لایه تامین اجتماعی فراهم آورد.
5- قانون بازنشستگی پیش از موعد کارکنان دولت صرفا جهت بانوان متاهل دارای حداقل 2 فرزند تا پایان برنامه ششم توسعه تمدید و لازم‌الاجرا می‌باشد. اعتبار موردنیاز این کار همه ساله در قوانین بودجه سنواتی کل کشور پیش‌بینی و تامین خواهد شد.
6- دولت مکلف است بعضی از اعتبارات عمرانی خود را به تامین خوابگاه‌های مناسب برای دانشجویان متاهل اختصاص دهد. اولویت استفاده از این خوابگاه‌ها با زوجین دارای فرزند می‌باشد.
6- ماده... الحاقی
دولت موظف است در راستای سیاست‌های جدید جمعیتی، از طریق ایجاد اشتغال و تسهیل ازدواج، تحکیم خانواده شامل ارتقای مهارت‌های فردی و گروهی، ارائه خدمات مشاوره جهت افزایش رضایتمندی از زندگی زناشویی و سلامت جنسی، گسترش سبک زندگی سالم، افزایش بارداری‌های برنامه‌ریزی شده، کاهش میزان ناباروری‌های اکتسابی طبق جدول یک پیوست، نرخ باروری کلی را ضمن تامین سلامت مادر و کودک، طی سال‌های اجرای برنامه به تدریج افزایش دهد. به طوری که نرخ باروری کل تا پایان برنامه به 2.1 درصد برسد. به منظور تامین همزمان سلامت مادر و کودکف موظف است در جهت ارتقای شاخص‌های نسبت مرگ مادر و نوزادان براساس جدول زیر برنامه ریزی و اقدام نماید.
منبع:تسنیم