احیای یک طرح زیرخاکی در نظام سلامت؛ چالش مهم وزیر بهداشت / وقتی «پرونده الکترونیک سلامت» ۱۰۰ پدر و مادر پیدا می‌کند!

گروه اجتماعی خبرگزاری دانشجو- زهرا سادات روئین پیکر؛ دو سال پیش بود که درد امانش را بریده بود. می‌گفت این پا دیگر پا نمی‌شود. اما ناامید نشد. با همان پای علیل مطب پزشکی نبود که بالا پایین نکرده باشد. هر پزشک معادل بود با یک آزمایش و ام‌آر‌آی و عکس جدید. هزینه ویزیت و عکس و آزمایش زیاد بود؛ حقوق کارگری داشت که به لطف درد زانو همان آب باریکه هم قطع شده بود. تمام این اسناد و مدارک شده بود پرونده‌ی اعمالش که هر روز به زیر بغل می‌زد و راهی مطب پزشک جدیدی می‌شد تا شاید مرهم دردش را بجوید. زانوهایش مدتی آرام گرفتند و دردی نداشت. از درمان منصرف شد. موقع اسباب‌کشی تمام آن مدارک و عکس‌های دست و پا‌گیر را دور ریخت. دو سال بعد به هر دلیلی درد قدیمی برگشت. 

شفابخشی به نام پرونده الکترونیک سلامت

 پزشک فعلی اطلاعی ندارد که او دو سال قبل هم دردی با همین کیفیت را چشیده. مدارک قبلی دور ریخته شده و برای آن پزشک همه چیز از صفر شروع می‌شود. تشخیص مقطعی‌ست نه مبتنی بر اتفاقات و شرح حال گذشته‌ی بیمار! وقتی تصویر دقیقی از بیماری نباشد تجویز دقیقی هم صورت نمی‌گیرد. پزشک هم، چون اطلاعاتی از سوابق بیماری ندارد، خدمات تکراری نسخه می‌کند. تجویز غیردقیق هم یعنی صرف هزینه و زمان مجدد! اگر این اطلاعات در رزومه‌ی فرد ثبت می‌شد پزشک خیلی راحت می‌توانست گذشته‌ی او را ببیند و نیازی به هزینه و تجویز دوباره هم نداشت.

انجام، دریافت و انتقال آزمایش‌های بالینی به پزشک مربوطه هفت‌خانی است که زمان‌بر است. علاوه بر اتلاف زمان، ‎ طی کردن این فرآیند‌ها‌ی پزشکی خسته‌کننده و هزینه‌بر است. اینجاست که ارزش کاری یک طرح خودنمایی می‌کند. پرونده الکترونیک سلامت؛ واژه‌ای جدید در نظام سلامت که بعد از گذشت بیست سال همچنان به عنوان یک طرح نو از آن یاد می‌کنند. طرحی که از شدت دست نخوردن خاک گرفته است. حدود سال ٨۴ بود که گفتمان آن در فضای کارشناسی کشور شروع شد و اهمیت وجود این پرونده را گوشزد می‌کرد. تا این گفتمان شکل بگیرد و تبدیل به قانون شود حدودا چهار پنج سال طول کشید. اولین بار در قانون برنامه‌ی پنجم توسعه بود؛ برنامه‌ای که برای سال‌های ٩٠ تا ٩۴ تدوین شده بود؛ در ماده‌ی ٣۵ این برنامه بحث پرونده الکترونیک به شکل قانون رسمی کشور مطرح شده بود. حدودا دوسال به وزارت رفاه فرصت داده شد که پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان را راه‌اندازی کند. دیگر دستگاه‌های مرتبط هم مکلف شدند با وزارت رفاه همکاری کنند.


همه گفتند ما پرونده را اجرا کردیم و هیچ کس نکرد!

حوالی سال ٨٩ مرکز آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت دنبال این بود که در بیمارستان‌ها سیستم (hospital information system) HIS را راه‌اندازی کند. هدف این بود که سیستم‌های بیمارستان‌ها را به یکدیگر وصل کنند. این کار همزمان شد با مصاحبه‌های افرادی که ادعا می‌کردند پرونده الکترونیک سلامت را آغاز کرده‌اند. فرآیند چهار، پنج سال طول کشید و تا سال ٩٢ زمان برد که سیستم HIS بیمارستان‌ها تکمیل شود. پروژه انجام شد و اعلام کردند که پرونده الکترونیک ایجاد شده است؛ در حالی که این، پرونده الکترونیک نبود.

پدارم اصلانی فرد، کارشناس حوزه‌ی آی‌تی سلامت در گفتگو با خبرگزاری دانشجو درباره‌ی سیستم بیمارستان‌ها توضیح داد : "سیستم HIS بخشی از پرونده بود که باید در بیمارستان‌ها به یکدیگر وصل می‌شد. قابل ذکر است که تعداد بسیار زیادی مراکز ارائه خدمات در کشور داریم که فقط هزار عدد آن بیمارستان‌ها هستند. مابقی آن ١٢ هزار داروخانه، ٣٠ هزار مرکز بهداشت، حدود ۶٠٠٠ آزمایشگاه تشخیصی، ۶٠ هزار مطب که در مجموع ١٧٠ هزار مراکز ارائه‌ی خدمات سلامت در کشور وجود دارد. از بین این تعداد فقط در آن هزار بیمارستان، سیستم‌ها تا حدی الکترونیکی و به هم متصل شدند، اما این اقدامات فقط می‌توانست بخشی از پرونده الکترونیک باشد نه خود آن! "

حتی نمکی هم نتوانست!

مدتی گذشت و دومین اقدام جدی که انجام شد مربوط به اوایل دوره‌ی وزارت سعید نمکی بود. از همان ابتدا در برنامه‌ای که به مجلس ارائه داد، موارد ذکر شده نشان از اهمیت پرونده الکترونیک داشت. کمترین کار وزیر، راه‌اندازی گفتمان این موضوع در سطح جامعه بود. در دوره‌ی نمکی اتفاقی که افتاد، روی مراکز بهداشتی تمرکز شد. در سال ٩٧ نمکی وعده داد که "ما تا یکسال آینده پرونده الکترونیک را افتتاح می‌کنیم". اواسط سال ٩٨ بود که پرونده الکترونیک مراکز بهداشت پیاده‌سازی شد. نمکی طی مراسمی در حضور حسن روحانی مراسم افتتاح را انجام داد و گفت که "ما پرونده الکترونیک را انجام دادیم و به اتمام رسید". دستاوردی که نمکی از آن به عنوان پرونده الکترونیک یاد کرد در واقع سامانه‌ای بود در مراکز بهداشتی به نام سامانه‌ی سیب. باز هم بخشی از پرونده الکترونیک تکمیل شد نه کل آن.

نسخه‌ی الکترونیک؛ گلوگاه اصلی پرونده سلامت

تا الآن موفق به طی کردن این دو مرحله‌ی اصلی شده‌ایم. نقطه عطف سومی هم بود که آن در قانون بودجه سال ٩٩ اتفاق افتاد. طبق نظرات کارشناسی پرونده الکترونیک به آن شکل مطلوب خود محقق نمی‌شود، مگر اینکه نسخه‌نویسی الکترونیک راه بیافتد. پرونده الکترونیک مثل یک بسته‌ی بزرگ الکترونیکی است؛ اگر شما مورد الکترونیکی در آن نوشتید ثبت می‌شود، و الا عملا پرونده الکترونیکی وجود ندارد. فلذا گلوگاه پرونده الکترونیک، نسخه الکترونیک است.
مبحث نسخه‌نویسی الکترونیکی هم بعد از چند سال گفتمان‌سازی بالاخره در قانون بودجه سال ٩٩ به چشم می‌خورد. به بیمه‌های درمانی و وزارت بهداشت تکلیف شده بود که نسخه‌ی الکترونیک را پیاده کنند. در اواخر ٩٩ تأمین اجتماعی این کار را شروع کرد. پشت سر آن بیمه‌ی سلامت هم این کار را شروع کرده و با حذف دفترچه‌ها دارند کار نسخه‌نویسی را پیش می‌برند. جمع‌بندی کارشناسی این است که اگر نسخه‌ی الکترونیک با حالت مطلوب شکل بگیرد، پرونده الکترونیک خودبخود محقق می‌شود. با این اوصاف گام‌های اولیه در تأمین اجتماعی و بیمه‌ی سلامت برداشته شده، ولی برای بسیاری از خدمات هنوز این فرآیند تکمیل نشده است.

حذف بستر‌های فساد و ایجاد شفافیت، دو دستاورد مهم پرونده الکترونیک

در نگاه کلان ما به دنبال دولت الکترونیک هستیم. دولت الکترونیک در وزارت‌خانه‌های مختلف به شکل بومی همان وزارت‌خانه درمی‌آید. در وزارت بهداشت اگر بخواهد که دولت الکترونیک به شکل مطلوبی پیاده‌سازی شود، بحث نسخه‌ی الکترونیک و پرونده‌ی الکترونیک است. هدف اصلی هم دو چیز است؛ یکی اینکه فر‌آیند‌های مبتنی بر کاغذ و اپراتور تا حد امکان حذف شود. چون بروکراسی‌های اضافی تولید می‌کند، هزینه‌های اضافی می‌تراشد. از طرفی عموما فرآیند‌هایی که از دل آن‌ها فساد برمی‌آید فرآیند‌های مبتنی برکاغذ است. مثلا کاغذ رسمی یعنی فساد! امضای اپراتور یعنی فساد! یک هدف پرونده‌ی الکترونیک این بوده که مجاری فسادخیز را از بین ببرد. حوالی سال‌های ۹۸، ۹۹ دفترچه‌های تامین اجتماعی به قیمت ۲۵ میلیون تومان خرید می‌شد! یعنی دفترچه را از بیماران خریداری می‌کردند، توسط پزشکانی که داشتند دارو‌های گران قیمت نوشته می‌‎شد، دارو در بازار سیاه تهیه و فروخته می‌شد، و به بیمار می‌گفتند برو بگو دفترچه‌ام گم شده و یکی دیگر بگیر! دفترچه‌ی دیگری به او می‌دادند و معلوم نیست این چرخه چندبار و توسط چه کسانی تکرار می‌شود. با نسخه و پرونده الکترونیک تا حد زیادی این فرآیند حذف می‌شود. هدف دوم بحث شفافیت است. اینکه ما بتوانیم همه‌ی فرآیند‌هایی را که در نظام سلامت رخ می‌دهد به صورت شفاف به تصویر بکشیم که از این تصویر شفاف به تصمیم‌های درست و مبتنی بر شواهد و اسناد برسیم. در نظام سلامت به شدت نیازمند اینگونه تصمیم‌گیری‌ها هستیم. با توجه به هزینه‌های هنگفتی که به نظام سلامت تزریق می‌کنیم، دیگر سیاست‌های سعی و خطا جوابگو نیست. مدیریت هزینه، مدیریت نیروی انسانی و مدیریت ساختار همگی بایستی براساس اطلاعات باشد. این اطلاعات هم از طریق این مسیر به دست می‌آید.


از عدم نگاه کلان و بودجه حداقلی تا تعارض منافع

دلایل اجرایی نشدن دولت الکترونیک در این سال‌ها متعدد است. مهم‌ترین دلیل عدم وجود دید کلان در وزارت بهداشت بوده است. یکی سیستم HIS راه انداخته و گفته که این پرونده الکترونیک سلامت است. وزیر بعدی آمده و سامانه‌ی سیب را راه انداخته و ادعای راه‌اندازی پرونده را کرده است. نفر بعدی ممکن است کاری برای داروخانه‌ها انجام دهد و بگوید که این پرونده الکترونیک است.

اصلانی فرد در خصوص روند پیاده‌سازی پرونده الکترونیک اذعان داشت: "گام اول اجرایی شدن پرونده الکترونیک آن است که افراد متولی این حوزه نگاه کلان داشته باشند که بدانند موضوع ازکجا شروع می‌شود و چه گام‌هایی دارد و به کجا ختم می‌شود و چه کار‌هایی باید انجام دهیم. در وزارت بهداشت متولی این کار مرکز آمار و فناوری اطلاعات است. مرکز نسبت به معاونت و وزارت جایگاه اجرایی پایین‌تری دارد در صورتی که پرونده الکترونیک یک بحث کلان است که کل بدنه‌ی وزارت بهداشت باید درگیر آن بشود. یک مرکز در توانش نیست که برای یک معاونت خط مشی تعیین کند. یکی از دلایل اجرایی نشدن، جایگاه ضعیف مرکز آمار در وزارت بهداشت است. "

علاوه بر نبود نگاه کلان و جایگاه ضعیف مرکز آمار در وزارت بهداشت یک دلیل سومی هم مانع تحقق پرونده الکترونیک شده است. دلیل سوم می‌تواند تعارض منافع باشد! دوستان وزارت بهداشت به اهمیت این موضوع پی برده‌اند و می‌دانند که چقدر مهم است، اما به دلیل شفافیت و قابلیت ردیابی و رهگیری که در سیستم اتفاق می‌افتد، منافع فردی آن‌ها مورد تهدید واقع می‌شود. به همین علت دوست ندارند که این شبکه تشکیل شود. به قانون بی‌توجهی می‌کنند و در اولویت‌های پایین قرار می‌دهند و انرژی و نیروی انسانی اختصاص نمی‌دهند!
دلیل چهارم بودجه‌ریزی است. یک قانون ساده در حکمرانی است که هر جا پول باشد، افراد آن‌جا جمع می‌شوند و کار انجام می‌دهند. در نظام‌های اقتصادی و اجتماعی هم این پول است که افراد را به فعالیت وامی‌دارد. در بودجه‌ی نظام سلامت که چیزی حدود ۵ هزار میلیارد تومان است، یک بخش ناچیز در حد صفر درصد به نظام سلامت الکترونیک اختصاص داده شده است که سر جمع به ۵۰ میلیارد تومان هم نمی‌رسد. دانشگاه‎های علوم پزشکی که ۷۵ درصد بودجه به آن‌ها اختصاص داده می‌شود، در برنامه‌هایشان در قانون بودجه هیچ ردیفی برای بحث پرونده الکترونیک ندارند. با این نحوه‌ی اختصاص بودجه توقع شق‌القمری هم در این حوزه وجود نخواهد داشت! بودجه‌ریزی باید متناسب با اهمیت برنامه انجام شود.

بهانه‌های بنی‌اسرائیلی برای شانه خالی کردن از مسئولیت!

با وجود سامانه‌ی سیب در وزارت بهداشت و سیستم HIS در بخش درمان و انواع و اقسام ساما‌نه‌های متنوع و پراکنده، هنوز یک سامانه‌ی یکپارچه در سطح کشور برای ثبت و تبادل اطلاعات نداریم. هر بخشی سامانه‌ی جدید خودش را راه‌اندازی می‌کند و به گسستگی اطلاعات سلامت دامن می‌زند، ولی طرح اصلی که مرکزی و جامع است شکل نمی‌گیرد. متولی اجرایی شدن این طرح وزارت بهداشت و شخص وزیر است. با توجه به زیرساخت و امکانات فعلی کشور قابلیت اجرا شدن تمام و کمال وجود دارد. دلایلی که تا الان مانع از اجرا می‌شدند، بهانه‌ای بیش نیستند. این موضوع را باید از وزیر بهداشت پیگیری کرد. پرونده‌ی الکترونیک پیاده‌سازی می‌شود به شرطی که بهرام عین‌اللهی بخواهد و عزم خود را جزم کند!