به گزارش گروه دانشگاه خبرگزاری دانشجو، پیرامون وضعیت فعلی و ساختاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و گزینه پیشنهادی وزرات آن توسط رئیس جمهور منتخب به گفتگو با محمد رضاپور، دبیر هسته حکمرانی سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران پرداختیم که گزارش این گفتگو به شرح زیر است:
محمد رضاپور، دبیر هسته حکمرانی سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران:
شاید خیلی‌ها فکر کنند که کرونا یک چالش اساسی را به نظام سلامت وارد کرده است، اما کرونا مسائل و چالش‌هایی که در نظام سلامت کشور برای مدت طولانی انباشه شده بود را بیرون داده است و چیز جدیدی را شاید اضافه نکرده است. آسیب‌ها و مشکلات نظام سلامت ما چندین لایه دارد. اصلی‌ترین مشکل نظام سلامت کشور ما تعارض منافع فردی و ساختاری است که در طول زمان یک انحصاری را ایجاد کرده است که همین انحصار در لایه‌های بعد باعث بسیاری از مشکلات است.
به عنوان مثال کمبود سرانه پزشک یکی از آسیب‌های نظام سلامت است. سرانه پزشک ما ۷/۱۱ پزشک به ازای هر ده هزار نفر جمعیت و ۵/۹ متخصص به ازای هر هزار نفر جمعیت است. ما از لحاظ سرانه پزشک در ۲۵ کشور منطقه جایگاه ۲۰ و هم‌ردیف با سوریه و پاکستان هستیم. سرانه پزشک از جهات مختلف اهمیت دارد و یکی مسئله خدمت‌رسانی است و یکی مسئله ارتقاء نظام سلامت هست که مطرح است. مسئله بعدی بحران کمبود دارو است که وجود دارد و از همان تعارض منافع ایجاد می‌شود. ما سالانه پنج هزار میلیارد دلار قاچاق معکوس دارو داریم و فساد در مواد اولیه دارو به شدت مطرح است.
مسئله بعد در خصوص این انحصار در نظام سلامت، همین سازمان صنفی نظام پزشکی بوده است که در سال ۸۳ شاهد اعطای حق تعرفه‌گذاری‌های خصوصی به نظام پزشکی بوده‌ایم که باعث شد در طی دو سال رشد هزار درصدی این تعرفه‌های صورت بگیرد. با اینکه این اختیار در سال ۹۰ از آنان گرفته می‌شود، اما همچنان این اختلاف باقی است و باعث کاهش کیفیت خدمات در بخش دولتی و افزایش مهاجرت پزشکان به بخش خصوصی شده است.
مسئله بعد این هست که این انحصار در نظام سلامت باعث عدم شفافیت و عدم قاعده‌پذیری شده است و در مورد مالیات پزشکی این قضیه مشهود است. مجموعه نظام سلامت مجموعه‌ای است که نسبت به مجموعه‌های دیگر کشور دارای شفافیت و قاعده‌پذیری کمتری است.
اولویت اول در نظام سلامت ما، افزایش ظرفیت پزشکی است
حسب آسیب شناسی کلی که مطرح شد میتوان چندین اولویت را نیز مطرح کرد. اولویت اول در نظام سلامت ما، افزایش ظرفیت پزشکی است که باعث می‌شود همان انحصار در نظام سلامت از بین برود و قاعده‌پذیری بیشتر شود و روی بهره‌وری نظام سلامت نیز تأثیر دارد. طی بررسی‌هایی که ما کردیم، طبق ظرفیت آموزشی و تخت‌های بیمارستانی، افزایش سالانه سی درصدی ظرفیت پزشکی طی بیست سال آینده، بحران کمبود پزشک ما را جبران خواهد کرد. اولویت بعدی همان کمبود دارو است که اصل مشکل نظام دارویی ما ارز ۴۲۰۰ دولتی است که اگر بتوانیم این را حذف کنیم و مابه‌تفاوت آن را به بیمه‌های پایه انتقال بدیم، اتفاق بزرگی است. در این صورت پرداخت از جیب مردم کاهش پیدا می‌کند و فساد موجود در مواد اولیه دارو و قاچاق معکوس از بین خواهد رفت. در خصوص قاعده‌پذیری و شفافیت، پرونده سلامت الکترونیک حتما باید ایجاد شود و در حال حاضر داده‌های الکترونیک و بستر فناوری آن ایجاد شده است و قابل پیگیری است. میتوان در طی یکسال این مهم را ایجاد کرد و در سال دوم به سراغ راهنما‌های بالینی رفت که بتوانیم امکان خرید راهبردی و افزایش بهره‌وری را برای بیمه‌ها ایجاد کنیم.
سالمندی جمعیت به معنای افزایش هزینه‌های سلامت است
مسئله بعدی که در نظام سلامت ما وجود دارد، بحران جمعیت است و طبق الگوی پیش‌بینی، جمعیت کشور شاید به صد میلیون نفر نرسد و فارق از خود مسئله جمعیت، ما در نظام سلامت با یک جمعیت سالمند روبه‌رو می‌شویم که نیاز به مراقبت دارند و سالمندی جمعیت به معنای افزایش هزینه‌های سلامت است و اگر با این روند جمعیتی به پیش برویم، طبق برخی محاسبات ما، محبور خواهیم بود در ۲۰ سال آینده سه برابر تخت بیمارستانی اضافه کنیم و کادر درمان خود را چهار برابر کنیم. این کار هزینه‌هایی را به نظام سلامت اضافه می‌کند که واقعا بی‌سابقه است. با این روند جمعیت، ورشستگی صندوق‌های اجتماعی و بیمه دور از انتظار نخواهد بود. زیرا همیشه افرادی که به صندوق‌های پرداختی دارند، باید بیشتر از افرادی باشند که دریافتی دارند و با افزایش سالمندی این روند معکوس خواهد شد و اتفاقات منفی‌ای خواهد افتاد. در این خصوص نظام سلامت باید برنامه ویژه برای مسئله جمعیت داشته باشد.
تقریبا حدود سیصدهزار میلیارد تومان هزینه‌های نظام سلامت در سال ۱۴۰۰ خواهد بود و مبلغ کمی نیست و باید از طرق مختلف، بهره‌وری این هزینه را زیاد کنیم. برای مثال میتوان منابع درمانی را از دانشگاه علوم پزشکی به بیمه‌های پایه انتقال داد. ما حدود ۲۵ هزار میلیارد منابع را در سال به دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌دهیم و اگر در اختیار خود بیمه‌های پایه قرار دهیم، خرید راهبردی و بهره‌وری و شفافیت بیشتری خواهیم داشت. اولویت بعدی باید مسئله یکسان‌سازی تعرفه‌های پزشکی در بخش دولتی و خصوصی است و کافیست تعرفه حرفه‌ای (حق فنی) پزشکان بر اساس ماده ۹ احکام دائمی توسعه و بند ۶_۹ سیاست‌های کلی سلامت ابلاغیه مقام معظم رهبری، یکسان شود.
بخش اصلی مشکلات ساختاری ما مربوط به تعارض منافع ساختاری است
غالب اشکالات ساختاری در دراز مدت خود را نشان می‌دهند. اما بخش اصلی مشکلات ساختاری ما مربوط به تعارض منافع ساختاری است. زمانی که چرخه نظام سلامت ما مبتنی بر درمان و منفعت افراد سیستم در بیمار شدن باشد، عمدتاً سلامت جامعه با گردش کار افراد در تعارض قرار می‌گیرد و شاید به همین دلیل است که طب سنتی ایرانی جایگاه چندانی در نظام سلامت ندارد. مبنای طب سنتی، بیمار نشدن افراد است، اما اصل و موضوع نظام سلامت ما درمان بیماری است.
مسئله بعدی به صورت ساختاری، اجماع بیمه‌ها به صورت مرکزی است تا به عنوان نماینده مردم، بتوانند قدرت چانه‌زنی داشته باشند. تا الان تلاش‌های زیادی شده است که این اتفاق بیفتد، اما از لحاظ ساختاری ممکن نشده است. مسئله بعدی هیئت امنای صرفه جویی ارزی در معالجه بیماران به عنوان ام‌الفساد سیستم بهداشت و درمان است. با وجود آنکه وزیر بهداشت اعضای آن را منصوب می‌کند، اما در آیین‌نامه هیئت امنا هست که این ساختار غیردولتی است. هیئت امنای ارزی اختیارات فراوانی از جمله واردات تجهیزات دارو دارد که بعضا بستر فساد را ایجاد کرده است. به عنوان مورد آخر قابل توجه است که تا الان هیچ کشوری که فضای درمان و آموزش آن به عهده یک نهاد باشد، وجود نداشته است و این مسئله در ایران جای بررسی بیشتری دارد.
در نهایت بنظر میرسد ما به جای تحول ساختاری باید به دنبال تحول فرآیندی و ریل‌گذاری برویم و به عنوان مثال پزشک خانواده یک نمونه از این تحول است. چون منفعت پزشک خانواده در این است که افراد بیمار نشوند. تغیر فرآیندی در کوتاه مدت تأثیر بشتر و هزینه‌ی کمتری خواهد داشت.
سابقه آقای دکتر عین‌اللهی در کاهش سرانه پزشکی است
وزیر پیشنهادی بهداشت، سابقه معاونت آموزشی وزرات بهداشت را دارند و سابقه مدیریت کلانی (مانند دانشگاه علوم پزشکی) برای بخش بهداشت و درمان را ندارند و این جای سوال دارد که آیا قرار است صرفا با شاخصه آموزشی وزیری انتخاب شود و این خیلی جای بررسی شود.
ایشان در برهه‌ای در سال ۱۳۷۴ تا ۱۳۸۳ در شورای گسترش مسئولیت داشتند. در طی این مدت ظرفیت پزشکی از ۳۴۰۰ نفر به ۲۰۰۰ نفر در سال کاهش یافته و همین وضع کمبود سرانه پزشک رغم خورده است! ما بحران کمبود پزشکی داریم و یکی از اولین اولویت‌ها افزایش سرانه پزشک است و سابقه آقای عین‌اللهی درمورد افزایش ظرفیت پزشکی چیز دیگری را نشان می‌دهد. مگر اینکه ایشان تغییر رویکرد داده باشند.
آقای دکتر عین‌اللهی در بخش خصوصی فعالیت دارند
مسئله بعدی نیز بحث تعارض منافع است. آقای دکتر عین‌اللهی در بخش خصوصی فعالیت‌هایی را داشته و دارند و در بیمارستان نگاه فعال بوده‌اند و این جای بررسی دارد. از لحاظ قانونی طبق ماده ۷۴ برنامه ششم توسعه، فعالیت در دو بخش دولتی و خصوصی محل آسیب است و همان تعارض منافع است. بحث بعدی ارز ۴۲۰۰ و واردات دارویی تا حدودی نیاز به یک اراده سیاسی دارد تا سیستم‌هایی که در این قضیه منفعت دارند را کنار بزند و ما امیدواریم ایشان همچین اراده‌ای داشته باشند. نکته بعدی بر روی برنامه ایشان است که شباهت زیادی به وزرای قبلی و گزارش‌های مرکز پژوهش‌های مجلس داشته است و این شباهت غیرقابل قبول است و اشرافی که باید نسبت به وزارت بهداشت وجود داشته باشد، در برنامه ارسالی، اشراف کاملی نیست. برنامه‌های پیشنهادی بیشتر کلی‌گویی و تکرار حرف‌هایی است که سال‌های سال است مطرح می‌شود. در مسئله مدیریت کرونا نیز برنامه آقای دکتر عین‌اللهی تجمیع برنامه‌های کشور‌های دیگر است و باید از ظرفیت بومی استفاده کنیم. لازم است که استراتژی متناسب با ظرفیت بومی وجود داشته باشد که در برنامه ایشان نبود. باید به دنبال نگاه تحولی برویم و تکرار وضع گذشته و موجود، راه حل نخواهد بود.
در حال حاضر کاهش پنجاه درصدی رعایت بهداشت برای کرونا را داریم
در خصوص مدیریت کرونا ابتدا باید سنگ بنا و استراتژی کلی مطابق ظرفیت‌ها و قابلیت‌ها کشور و شرایط بومی و فرهنگ مشخص بشود. بعنوان مثال چین باتوجه به ساختار سیاسی خود امکان قرنطینه کامل را داشته است. از این روی با این استراتژی و تشخیص و درمان سریع بیماران اقدام به کنترل همه گیری کرونا نمود. کره جنوبی نیز استراتژی اصلی خود را بر مبنای تست تشخیصی فراوان و رهگیری مبتلایان قرار داده و موفق به کنترل این بیماری شد. اما در ایران در برهه‌های مختلف، تلفیقی از چندین راهکار بصورت ناقص پیگیری شده است که منجر شده تا امروز همچنان پیک‌های متعدد کرونا در کشور بروز یابند؛ لذا تعیین استراتژی صحیح و پایبندی به آن اهیمت بالایی دارد.
در مرحله بعد ما در مدیریت کرونا چندبرنامه باید داشته باشیم. مسئله اول بحث بهداشت است و واقعیت امر وضعیت رعایت بهداشت برای کرونا در برخی شهر‌ها به زیر سی درصد رسیده است و در برهه مشابه سال قبل این عدد در حدود هشتاد درصد بود. بخش بعدی واکسیناسیون، بعد از آن بحث بیماریابی و غربالگری و بعد از آن مدیریت بیماران تا ترخیص است. در هر کدام از این پنج مرحله که ذکر شد، اشکالاتی وجود دارد. در بخش بهداشت که کاهش پنجاه درصدی رعایت کرونا را داشته‌ایم که این مسئله نیاز دارد از نظر فرهنگی، گفته شود. کشور ۸۵ میلیونی ما باید سه دوز واکسن را در فاصله یک ماهه و شش ماهه بزنند و باید ۲۵۵ میلیون دوز واکسن در ظرف مدت هفت ماه زده شود که ماهانه ۳۲ میلیون و روزی یک میلیون دوز می‌شود تا در مدت هفت ماه واکسیناسیون کامل شود. در حال حاضر ظرفیت ما به هفتصد هزار دوز در روز رسیده است و ممکن است ما کمبود واکسن را داشته باشیم، اما با توجه به خرید‌هایی که انجام شده است، در حال حاضر مشکل بیشتر بحث واکسیناسیون و اپراتوری آن است و باید با مدیریت مردمی این قضیه حل شود. ما در دانشگاه علوم پزشکی تهران با مدیریت جهادی حدود صدهزار دوز واکسن در یک ماه اخیر تزریق شده است و همچین فعالیت‌هایی می‌تواند بر بحث مدیریت واکسیناسیون غلبه کند. مسئله بعدی بحث بیماریابی و غربالگری است که ضعف‌های زیادی داریم و مدیریت واحد و با برنامه‌ای وجود ندارد. میتوان از تجربه بیمارستان‌های موفق در این زمینه استفاده کرد.