از توزیع ناعادلانه پزشک تا سنگینی بار درمان بیمارستان‌ بر دوش رزیدنت‌ها

دکتر میلاد نظری ثابت، دستیار فلوشیپ فوق تخصصی لاپاراسکوپی و چاقی، دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور و دبیر حقوقی دفتر ضریب کا نظام پزشکی کشور در گفتگو با فاطمه قدیری، خبرنگار اجتماعی خبرگزاری دانشجو در رابطه با شرایط کاری دستیاری پزشکی اظهار داشت: دوران دستیاری قطعاً یک شغل است، چرا که فعالیت‌های این دوره علاوه بر ارائه خدمات به بیماران، برای بیمارستان و دانشگاه نیز درآمدزایی دارد.

وی افزود: در بسیاری از رشته‌های جراحی، دستیاران ممکن است ۳۶ تا ۳۸ ساعت مداوم بیدار و در حال خدمات‌دهی باشند. این میزان فعالیت در هیچ‌یک از رشته‌های دانشگاهی و حتی مشاغل دیگر مشاهده نمی‌شود و به طور واضح مشخص است که دستیاری پزشکی را اگر با معیار ساعتِ کاری در نظر بگیریم، فراتر از شغل است، اگر بر اساسِ خدمات دهی در نظر بگیریم، شغل است و اگر بر اساس معیارِ درآمدزایی برای موسسه و نهاد مربوطه هم در نظر بگیریم، باز هم شغل است. دستیاری، معیار‌های فراتر از شغل را دارد و باید در این قالب تعریف شود.

نظری ثابت تاکید کرد: از طرفی این دوران، یک شغل تخصصی است که نیاز به مهارت خاص دارد. زمانی که افراد به این تخصص‌ها دست پیدا می‌کنند، جایگزینی آنها به راحتی امکان‌پذیر نیست و بنابراین می‌توان گفت که این شغل دارای تخصص منحصر به فرد است.

وی در ادامه گفت: برایِ مثال اگر تنها نیمی از دستیاران جراحی تصمیم بگیرند که در بیمارستان حاضر نشوند، خدمات بیمارستان به شدت مختل خواهد شد، چرا که جایگزینی جز هم رشته خودشتان برای دستیاران وجود ندارد و حتی هم رشته‌ی خودشان که فارغ التحصیل شده اند با این حجم از سختیِ کار، برای ۲۴ ساعت با حداکثر مبلغ محاسبه شده یعنی روزی ۷۶۶ هزلر تومان حاضر به خدمات دهی نمی‌باشند.

دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور اذعان داشت: پرداخت‌های این دوران تحت عنوان "کمک هزینه تحصیلی" به جای حقوق، باعث می‌شود که دستیاران از بسیاری از حقوق قانونی خود محروم شوند. در صورتی که اگر این پرداخت‌ها به عنوان "حقوق" شناخته شوند، شامل مزایای قانونی مانند بیمه بازنشستگی و درمان و سابقه‌ی کار و ارتقاء طبقه و رتبه‌ی شغلی در شروعِ طرح ضریب کا و افزایش حقوق سالیانه و همینطور مشمولِ ساعتِ کاریِ قانونی می‌شود. اما استفاده از واژه "کمک هزینه تحصیلی" عملاً این افراد را از زیر قانون کار خارج می‌کند و باعث می‌شود که حقوق و مزایای آنها نادیده گرفته شود و راه برای بهره کشیِ اقتصادی از دستیاران با سادگی باز خواهد شد.

پزشکان برخلاف کارمندان زمان آزاد ندارند

وی در رابطه با میزان حقوق دستیاران پزشکی و مقایسه آن با حقوق کارمندان اظهار داشت: سوالی که ممکن است مطرح شود این است که ۱۹ میلیون تومان که به عنوان "کمک هزینه تحصیلی" به دستیاران پرداخت می‌شود، به اندازه حقوق یک کارمند است و کافی می‌باشد. پاسخ این است که دستیار پزشکی برخلاف کارمندان، هیچ‌گونه وقت آزادی ندارند. 

وی افزود: دستیار پزشکی از ساعت ۴ صبح به بیمارستان می‌رود و در صورتی که شیفت باشد، ممکن است تا ۳۸ ساعت مداوم بیدار باشد و حتی فراموش کند که ناهار یا شام بخورد! در این مدت، دستیار مداوم در حال ارائه خدمات است و زمانی که به خانه می‌رود، حتی حق خاموش کردن تلفن همراه خود را ندارد، چون پیوسته باید در اختیارِ گروه باشد و به راحتی دستیارِ سال بالا می‌تواند بهانه کند که "چرا از من برای رفتنِ به خانه اجازه نگرفتی" یا "فلان آزمایش را به من خبر ندادی"، همین الان بیا بیمارستان و کشیک اضافه بمان! کشیک اضافه بعد از ۳۸ ساعت مداوم بیدار ماندن در این سیستم به سادگیِ آبِ خوردن حتی بیش از ۷۲ ساعت یا یک هفته و عدم اجازه‌ی حمام رفتن! نیز امکان پذیر است و این اقدامات می‌تواند به راحتی منجر به فروپاشیِ روحی – روانیِ دستیاران شود و فجایع ایی از قبیلِ مرگ‌های خودخواسته (خودکشی) و تصمیم به انصراف به صورتِ ناگهانی و همینطور باعثِ عوارضی که در سال ۲۰۰۳ میلادی در آمریکا با عنوان قانون لیبی زیون (Libby Zion Law) جهت جلوگیری از آسیبِ بیماران، تصویب شد را شاهدش باشیم.

ساعت کار نامتعارفت و فروپاشی روانی رزیدنت‌ها

نظری ثابت تصریح کرد: شاید این سوال پیش بیاید که چرا دستیاری که کشیک اضافه خورده است، اعتراض نمی‌کند، پاسخ این است که جرات ندارد، چون سیستم راه را برایِ آزار و اذیت کردن و تحت فشار قرار دادنِ دستیار از قبیلِ "عدمِ اجازه برای امتحانِ ارتقاء" یا "یک سال اضافه‌تر نگه داشتن" یا "عدم اجازه ورود به اتاق عمل" یا "عدمِ آموزش به وی" و ... را باز می‌گذارد. این شرایط منجر به کاهش عزتِ نفس دستیاران پزشکی می‌شود، چرا که فردی که پزشک این مملکت است، در چنین شرایطی دچار احساس بی‌ارزشی و پوچی خواهد کرد و خشمِ فروخورده منجر به افسردگی ماژور یا مکانیسم دفاعیِ جا به جایی می‌شود که در ادامه روندِ بداخلاقی و رفتارِ غیرحرفه ایی در قشرِ پزشکان دومینوار ادامه میابد.

وی افزود: متاسفانه اخیراً حادثه‌ای برای دکتر درخش، رزیدنت ارتوپدی در کرمانشاه پیش آمد که ناشی از این فشار‌ها بود. گزارشاتی داریم، که خطا‌های جزئی که قابل گذشت بوده، این فرد را دو هفته در اورژانس نگه داشته و حتی اجازه حمام رفتن به او نداده‌اند! این شرایط، فاجعه است و نشان‌دهنده وضعیت بحرانی در دوران دستیاری پزشکی است.

نظری ثابت تاکید کرد: با تفاسیرِ بالا، باید دوران دستیاری پزشکی بازنگری شود و کرامت انسانی این افراد طبقِ حقوقِ شهروندی در نظر گرفته شود. دستیاری پزشکی باید به عنوان یک شغل با تمام ویژگی‌های آن دیده شود، نه اینکه به راحتی در کمیسیون تلفیق حذف گردد!

وی ادامه داد: بسیاری از دستیاران پزشکی به دلیل شرایط سخت کاری، فرصت یادگیری و مطالعه ندارند. این موضوع به این دلیل است که وقتی حجم کار روی دوش رزیدنت‌ها سنگینی می‌کند، فرصت برای آموزش و مطالعه به حداقل می‌رسد. 
افزایش ظرفیت موجب درمان القایی می‌شود

دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور با اشاره به مشکلات نظام آموزش پزشکی کشور گفت: اگر بخواهیم ظرفیت‌های بیمارستانی را افزایش دهیم و تعداد دستیاران را بالا ببریم، در عمل مشکلات دیگری به وجود می‌آید. این افزایش ظرفیت در طولانی مدت، منجر به رقابت بین پزشکان و در نهایت به اضافه درمانگری و درمان القایی و همینطور مهاجرت جغرافیایی یا درون شغلی یا برون شغلی به خاطرِ فضایِ کاریِ مسموم و امکان تخریب پزشک قبلی در برابر بیمار و تحریک به شکایت بیمار از پزشک جهتِ حذف وی از بازار رقابتیِ سلامتِ مردم می‌شود.

وی بیان داشت: تعداد پزشکان در کشور به اندازه کافی است، اما مشکل اصلی در توزیع نادرست آنها است. باید سیستم آموزشی و درمانی کشور به گونه‌ای مدیریت شود که تمام بار بیمارستان‌های آموزشی بر دوش دستیاران نباشد. به گفته دکتر رییس زاده ریاست نظام پزشکی، باید از پزشکان فارغ‌التحصیل در سطح شهر برای ارائه خدمات استفاده کنیم و تنها به دستیاران برایِ اداره‌ی بیمارستان‌های آموزشی اکتفا نکنیم، قرار نیست آموزش را در سطحی ببریم که از توان فرد خارج شود و یا دچار مشکلاتِ عدیده‌ی روحی و جسمی شود. مدیریت صحیح این موضوع نیاز به وجدان، جسارت، دانش، فرهنگ مشاوره گرفتن از افراد مطلع در بطنِ ماجرا، بودجه مناسب، بهینه‌سازی خدمات دهی و افزایشِ سهم‌خواهیِ بحق و صحیحِ وزارت بهداشت از سایر نهاد‌ها دارد.

عدم رعایت قوانین بالادستی در تعهدنامه دستیاری

وی در رابطه با تعهدات دستیاران پزشکی گفت: وقتی از دانشجویان دکترا یا PHD صحبت می‌شود و گفته می‌شود که آنها هم تعهد می‌دهند، درست است که دانشجویان دکترا هم تعهدی می‌دهند، اما این تعهدنامه‌ها تفاوت‌های اساسی دارند. تعهدنامه‌های دکترا، معمولاً در حدود نیم صفحه است و کرامت انسانی افراد در آن رعایت شده است. اما در مقابل، تعهدنامه دستیاری پزشکی سه و نیم صفحه است و پر از اشکالات حقوقی و قانونی.

وی افزود: در تعهدنامه‌های دستیاری، اصول اولیه حقوقی رعایت نمی‌شود. وقتی یک مؤسسه حقوقی قرار است تعهدنامه‌ای را تنظیم کند، باید قوانین بالادستی کشور را رعایت کند، نه اینکه به هر شکل دلخواهی شرایطی را در آن بگنجاند که طرف مقابل را در منگنه قرار دهد. این تعهدنامه‌ها حاوی اشکالاتی از قبیل "نقض استقلال طرف تعهد"، "مغایرت با اصل آزادی در قراردادها"، "خروج از صلاحیت قضایی و واگذاری آن به یک سازمانِ اداری! "، "مغایرت با نظم عمومی" و حتی "مغایرت با ماده ۱۰ قانون مدنی" هستند. یکی از اشکالات بارز در این تعهدنامه‌ها سلب حق مراجعه به مراجع قانونی است، به این معنا که دستیار پزشکی پذیرفته تحت هیچ شرایطی نمی‌تواند به مراجع قانونی شکایت نکند که این مغایر با اصول قانون اساسی کشور است.

نظری ثابت افزود: این تعهدنامه‌ها همچنین با اصل تناسب خسارت مغایرت دارند، به‌طوری‌که در هر سال ممکن است دو برابر خسارت از فرد دریافت شود. چنین شرایطی کاملاً غیرقانونی و ناعادلانه است. متاسفانه وزارت بهداشت همچنان این تعهدنامه‌های پُر از ایراداتِ قانونی را اجرایی می‌کند.

وی سپس اشاره کرد: در شهریور ۱۴۰۳، معاونت محترم آموزشی وزارت بهداشت اعلام کرد که اخذِ تعهد دستیاری موقتا ملغی شود تا بررسی‌های لازم انجام گیرد. اما برخی دانشگاه‌ها مثل دانشگاه همدان از دانشجویان خواسته‌اند تا ۲۱ آذر تعهدنامه خود را امضا کنند، و در دانشگاه اهواز حتی تهدید کرده‌اند که در صورت عدم امضای تعهدنامه، دستیاران اخراج خواهند شد! در این میان، مسئله دیگر این است که کمک هزینه تحصیلی دستیاران که به‌طور معمول باید پرداخت می‌شد، هنوز پرداخت نشده است.

نظری ثابت توضیح داد: دانشگاه‌ها به استناد بند "ب" ماده ۱ قانون اجرای احکام دائمی مصوبه ۱۳۹۶مجلس شورای اسلامی، اعلام کرده‌اند که، چون تعهدنامه‌ها امضا نشده است، نمی‌توانند کمک هزینه تحصیلی را پرداخت کنند. این در حالی است که دستیاران پزشکی در بیمارستان‌ها به صورت شبانه‌روزی خدمات ارائه می‌دهند. سوال اینجاست که چرا دانشگاه‌ها باید اینگونه از قوانینِ موازی استفاده کنند، در حالی که وزارت بهداشت به عنوان مرجع بالادستی به آنها گفته است که فعلاً تعهدنامه‌ها را بررسی کنند، نه اینکه به دانشجویان فشار بیاورند که حتماً تعهدنامه را امضا کنند. نباید وزارتخانه اختیار تصمیم‌گیری‌های این‌چنینی را به هیئت امنا داشگاه‌ها واگذار کند و به این ترتیب با موازی‌سازی قوانین، باعث به هم ریختن نظم آموزشی و حقوقی شوند.

باید حق انتخاب و آموزش را برای افراد محترم بشماریم

دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور در ادامه بحث درباره حقوق و تعهدات دستیاران پزشکی، به موضوع حق انصراف اشاره کرد و گفت: یکی از مسائل مهمی که همواره مطرح می‌کنم این است که چرا دستیاران پزشکی نمی‌توانند به راحتی انصراف دهند. ما باید در جامعه، حق انتخاب و حق آموزش را برای افراد محترم بشماریم.

افراد حق دارند رشته‌ای را که می‌خواهند انتخاب کنند و اگر در ادامه راه متوجه شدند که آن رشته برایشان مناسب نیست، بتوانند انصراف دهند.

وی ادامه داد: دستیاران پزشکی با تلاش بسیار و کسب نمره قبولی وارد رشته مورد نظر خود می‌شوند. به عنوان مثال، اگر نمره قبولی برای رشته جراحی در دانشگاه اصفهان ۹۰۰ است، فردی که این نمره را کسب کرده، شایسته حضور در این رشته است. این افراد حق دارند که هم آموزش ببینند و هم در صورت نیاز انصراف دهند. متأسفانه، استدلال‌هایی که در مقابل این حق مطرح می‌شود، منطقی نیست. یکی از این استدلال‌ها این است که با انصراف یک نفر، فشار کاری روی دیگران افزایش می‌یابد. دیگر استدلال این است که فرد با قبول شدن در رشته‌ای، حق کسی دیگر را که علاقه‌مند به آن رشته بوده، خورده است. اینها مغالطه‌هایی است که تصمیم‌گیرندگان را به اشتباه می‌اندازد.

وی افزود: واقعیت این است که هرکسی که نمره قبولی آورده، حق ورود به آن رشته را داشته و کسی که قبول نشده، صرفاً نتوانسته شرایط لازم را فراهم کند. نباید این دو گروه را با هم مقایسه کرد. کسی که در آزمون موفق شده، حق آموزش دارد و باید بتواند از این حق صرف‌نظر کند اگر احساس کرد که در این مسیر موفق نخواهد بود.

نظری ثابت تأکید کرد: به جای اینکه انصراف دستیاران را مانعی برای سیستم بدانیم، می‌توانیم سازوکاری ایجاد کنیم که در صورت انصراف یک دستیار، نیرویی غیرآموزشی به بیمارستان اضافه شود تا فشار کاری دیگر دستیاران کاهش یابد. همچنین، دستیاران باید آزادی داشته باشند که پس از مدتی تحصیل در یک رشته، اگر متوجه شدند که علاقه یا توانایی لازم برای ادامه آن را ندارند، به رشته دیگری بروند. به عنوان مثال، فردی که در جراحی پذیرفته شده، پس از مدتی ممکن است تصمیم بگیرد که به رشته‌هایی با استرس کمتر برود. این حق باید برای او محفوظ باشد.

وی با انتقاد از محدودیت‌های موجود اظهار داشت: اینکه به یک دستیار گفته شود اگر انصراف دهد، تا سال بعد اجازه آزمون مجدد ندارد، عملی غیرمنطقی و ناعادلانه است. این رویکرد نه‌تن‌ها به زمان و عمر فرد احترام نمی‌گذارد، بلکه استقلال و آزادی انتخاب او را نیز نقض می‌کند. مسئولان نباید انصراف از یک رشته را به معنای عدم مسئولیت‌پذیری فرد تلقی کنند. دانشگاه‌های دولتی وظیفه دارند شرایط آموزش را فراهم کنند و اگر فردی خواست انصراف دهد، نباید موانعی بر سر راه او ایجاد کنند. حق انتخاب و انصراف بخشی از حقوق اولیه هر فرد است.

افزایش ظرفیت در حوزه تخصص نباید تنها با نگاه به اعداد و ارقام سطحی تحلیل شود

دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور به اشتباه افرادی که سعی در افزایش ظرفیت تخصص دارند اشاره کرد و گفت: افزایش ظرفیت در حوزه‌های تخصصی پزشکی موضوعی است که نباید تنها با نگاه به اعداد و ارقام سطحی تحلیل شود. به عنوان مثال، در ایران، تا پارسال حدود ۱۸۰ نفر از فوق‌تخصص‌های جراحی قلب مهاجرت کرده‌اند و اکنون در کل کشور تنها حدود ۲۰۰ نفر فوق‌تخصص جراحی قلب داریم. این عدد در مقایسه با جمعیت ۸۹ میلیونی ایران بسیار کم به نظر می‌رسد و بسیاری ممکن است بگویند که باید ظرفیت افزایش یابد.

وی ادامه داد: واقعیت این است که فوق‌تخصص جراحی قلب به تجهیزاتی بسیار گران‌قیمت نیاز دارد. این تخصص نمی‌تواند در مناطق محروم فعالیت کند؛ زیرا وجود دستگاه‌های میلیاردی مانند پمپ‌های قلب و تجهیزات پیشرفته برای جراحی الزامی است. از سوی دیگر، تربیت یک فوق‌تخصص جراحی قلب بیش از دو دهه زمان می‌برد.

نظری ثابت بیان داشت: نکته دیگر این است که امسال حدود ۲۰۰۰ ظرفیت دستیاری پزشکی خالی مانده است که نشان‌دهنده کاهش استقبال از این حوزه است. علت این کاهش استقبال به مشکلاتی برمی‌گردد که قبلاً به آنها اشاره شد، از جمله فشار کاری بالا و عدم حمایت کافی از دستیاران. راه‌حل این مشکلات صرفاً افزایش ظرفیت نیست. نمی‌توان بیمارستان‌های آموزشی را تنها با نیروی دستیاری چرخاند؛ این کار نه‌تن‌ها به ضرر دستیاران بلکه به زیان سیستم درمانی و مردم نیز خواهد بود. یکی از راه‌حل‌ها استفاده از پزشکان عمومی و فارغ‌التحصیلانی است که در شهر‌ها و مناطق مختلف حضور دارند. 

وی در انتها تاکید کرد: باید برای این پزشکان شرایط جذابی ایجاد شود. این جذابیت می‌تواند شامل مزایایی مثل وام، تسهیلات، یا امتیازات ویژه باشد. به عنوان مثال، اگر یک جراح بخواهد مرکز جراحی سرپایی راه‌اندازی کند، می‌توان به او پیشنهاد داد که در صورت خدمات‌دهی به بیمارستان‌های آموزشی برای دو سال، امتیازات لازم برای ایجاد مرکز خود را کسب کند. این رویکرد نیازمند خلاقیت و تغییر دیدگاه مسئولین است. صرفاً تکیه بر دستیاران برای ارائه خدمات درمانی به جای تمرکز بر بهره‌گیری از نیرو‌های متخصص موجود، به‌شدت ناکارآمد است و باید جای خود را به راهکار‌هایی عملی و مبتکرانه بدهد.