گزارش|
از حادثه ۱۳۹۶ تا ۱۴۰۴؛ حوادث معادن سمنان نه یک نقطه، بلکه یک خط تکرارشونده
حادثه در معدن شاید در چند ثانیه رخ دهد، اما زمینه آن می‌تواند ماه‌ها و سال‌ها پیش شکل گرفته باشد؛ جایی که یک هشدار ایمنی نادیده گرفته می‌شود و فرصت اصلاح، پیش از وقوع حادثه از دست می‌رود.
به گزارش خبرنگار گروه استان‌های خبرگزاری دانشجو، در سمنان به‌ویژه در مجموعه معادن زغال‌سنگ طزره دامغان، مرور حوادث سال‌های گذشته نشان می‌دهد که نمی‌توان ایمنی معدن را تنها در یک حادثه خلاصه کرد. از حادثه گازگرفتگی و تجمع متان در سال ۱۳۹۶، ریزش معدن برناکی در سال ۱۳۹۸، ریزش تونل شماره ۴۲ در سال ۱۴۰۰ و جان‌باختن دو کارگر، تا انفجار رزمجاه غربی در شهریور ۱۴۰۲ و جان‌باختن شش معدنکار، حوادث به شکل‌های مختلف تکرار شده‌اند.
در مهر ۱۴۰۳ نیز حادثه مرتبط با واگن به مرگ یک کارگر انجامید و در فروردین ۱۴۰۴، حادثه گازگرفتگی معدن جواهر زغال در مهماندویه دامغان هفت نفر را به کام مرگ برد.
این گزارش در ادامه بررسی ویژه‌ای است که پیش‌تر درباره وضعیت معادن استان سمنان انجام شد؛ اما این بار سؤال مشخص‌تر است: در معادنی که مقررات ایمنی برای آنها وجود دارد، HSE دقیقاً در کجای فرایند استخراج قرار می‌گیرد و چرا با وجود این مقررات، حادثه همچنان امکان تکرار پیدا می‌کند؟
از چند حادثه نمی‌توان به‌سادگی عبور کرد
اگر حوادث طزره را به صورت جداگانه ببینیم، هرکدام ممکن است علت متفاوتی داشته باشند؛ یکی گاز، دیگری ریزش، حادثه‌ای مرتبط با تجهیزات و حادثه‌ای دیگر ناشی از شرایط یک تونل. اما وقتی این اتفاق‌ها روی یک خط زمانی قرار می‌گیرند، مسئله مهم‌تری آشکار می‌شود: ایمنی معدن موضوعی مقطعی نیست که پس از هر حادثه مورد توجه قرار گیرد و پس از فروکش کردن فضای خبری دوباره به حاشیه برود.
حادثه سال ۱۳۹۶ در رزمجاه غربی با موضوع تجمع گاز متان، ریزش برناکی در خرداد ۱۳۹۸ که دو کشته و یک مصدوم بر جای گذاشت، حادثه تونل ۴۲ در اردیبهشت ۱۴۰۰ که دو کارگر در آن جان باختند و عملیات جست‌و‌جو برای یافتن آنها چند روز ادامه داشت، و سپس انفجار شهریور ۱۴۰۲ در رزمجاه غربی، تنها چند نمونه از حوادثی هستند که نام طزره را در سال‌های مختلف دوباره به صفحه حوادث بازگرداندند.
اهمیت این خط زمانی در این نیست که صرفاً تعداد حوادث را کنار هم بگذارد. این توالی یک پرسش اساسی را ایجاد می‌کند: در هر یک از این حوادث، خطر از چه زمانی قابل شناسایی بود و در چه نقطه‌ای باید کار متوقف می‌شد؟
پاسخ به این پرسش، گزارش معدن را از روایت حادثه به بررسی نظام پیشگیری منتقل می‌کند؛ یعنی همان چیزی که در ادبیات ایمنی با عنوان HSE شناخته می‌شود.
HSE؛ چیزی فراتر از کلاه ایمنی و تجهیزات حفاظت فردی
HSE مخفف بهداشت، ایمنی و محیط زیست است، اما در معدن زیرزمینی معنای آن بسیار فراتر از الزام کارگر به استفاده از تجهیزات حفاظت فردی است. HSE باید در تصمیم‌های روزمره معدن حضور داشته باشد؛ از طراحی و نگهداری تونل و کنترل سقف و دیواره‌ها گرفته تا تهویه، گازسنجی، برق، حمل‌ونقل، آتشباری، آموزش، امداد و نجات و مهم‌تر از همه، تصمیم درباره اینکه چه زمانی کار باید ادامه پیدا کند و چه زمانی باید متوقف شود.
قانون کار نیز مسئولیت ایمنی را صرفاً بر دوش کارگر نگذاشته است. ماده ۸۵ قانون کار رعایت مقررات حفاظت فنی و بهداشت کار را الزامی می‌داند و ماده ۹۱، کارفرمایان و مسئولان واحد‌ها را مکلف می‌کند وسایل و امکانات لازم برای حفاظت و سلامت کارگران را فراهم کنند، نحوه استفاده از آنها را آموزش دهند و بر رعایت مقررات نظارت داشته باشند. ماده ۹۵ نیز مسئولیت اجرای مقررات فنی و بهداشت کار را متوجه کارفرما یا مسئول واحد می‌کند. در نتیجه، «خطای انسانی» نمی‌تواند به‌تنهایی پایان تحلیل یک حادثه باشد؛ باید بررسی کرد چه سازوکاری وجود داشته که یک خطا امکان تبدیل شدن به حادثه مرگبار را پیدا کرده است.
آیین‌نامه ایمنی در معادن مصوب ۱۳۹۱ نیز برای همین مرحله طراحی شده است. این آیین‌نامه با هدف پیشگیری از حوادث و ایمن‌سازی محیط کار تدوین شده و برای معادن زیرزمینی و سطحی لازم‌الاجراست.
تهویه؛ مرز میان کار و توقف
در معادن زیرزمینی، هوا بخشی از سیستم ایمنی معدن است. آیین‌نامه ایمنی در معادن تصریح می‌کند که قسمت‌های درونی معدن، به جز بخش‌های مسدودشده، باید به وسیله گردش منظم هوای سالم تهویه شوند و مقدار گاز‌ها و عوامل زیان‌آور نباید از حدود مجاز عبور کند. برای معادن زیرزمینی نیز تهیه نقشه تهویه و بازنگری آن حداقل هر شش ماه و همچنین هنگام تغییر شبکه حفاری‌ها پیش‌بینی شده است.
این موضوع اهمیت زیادی دارد، زیرا معدن محیطی ثابت نیست. جبهه کار جلو می‌رود، مسیر‌ها تغییر می‌کنند، تونل‌های جدید ایجاد می‌شوند، برخی مسیر‌ها متروکه می‌شوند، شرایط زمین‌شناسی تغییر می‌کند و مسیر حرکت گاز می‌تواند دگرگون شود؛ بنابراین نقشه‌ای که در یک مقطع زمانی درست بوده، لزوماً چند ماه بعد همان وضعیت را تضمین نمی‌کند.
در معادن گازدار، مسئله حساس‌تر است. آیین‌نامه برای اندازه‌گیری گاز، حضور مسئولان مربوط پیش از شروع هر نوبت کاری و اندازه‌گیری محل‌های کار و نقاط مشکوک را پیش‌بینی کرده و برای بخش‌هایی که سامانه گازسنج خودکار ثابت ندارند، حداقل دفعات اندازه‌گیری را تعیین کرده است. همچنین دستگاه‌های گازسنج باید به شکل دوره‌ای و توسط افراد آموزش‌دیده کنترل شوند.
در اینجا پرسش HSE فقط این نیست که «آیا گازسنج وجود داشت؟» پرسش دقیق‌تر این است که گاز چه زمانی اندازه‌گیری شد، کجا اندازه‌گیری شد، چه دستگاهی مورد استفاده قرار گرفت، وضعیت کنترل و صحت دستگاه چه بود، عدد ثبت‌شده چه میزان بود و مهم‌تر از همه، پس از ثبت آن عدد چه تصمیمی گرفته شد؟
زیرا گازسنج به‌تنهایی ایمنی ایجاد نمی‌کند. دستگاه باید بتواند خطر را تشخیص دهد، هشدار ایجاد کند و داده آن به تصمیمی منجر شود که در صورت عبور شرایط از محدوده مجاز، عملیات متوقف شود.
آیین‌نامه در معادن زغال‌سنگ حتی صریح‌تر عمل کرده است؛ در صورت تجاوز میزان گاز از حد مجاز، باید برق قطع، کار متوقف و کارگران از محل خارج شوند و بازگشت به کار تنها پس از تهویه کافی و رسیدن شرایط به محدوده مجاز امکان‌پذیر است.
بنابراین، نقطه اصلی ایمنی صرفاً «اندازه‌گیری» نیست؛ حلقه کامل اندازه‌گیری، تشخیص، هشدار، تصمیم و توقف است
تونل متروکه هم می‌تواند خطرناک باشد
یکی از مهم‌ترین درس‌های حادثه مهماندویه دامغان در فروردین ۱۴۰۴، توجه به همین مسئله است. در این حادثه، هفت نفر در معدن جواهر زغال جان باختند. بر اساس گزارش‌های منتشرشده، معدن برای مدتی فعالیت نداشت و حادثه در نخستین روز فعالیت اکتشافی پس از توقف رخ داد؛ موضوعی که اهمیت ایمنی ورود دوباره به فضا‌های متروکه یا غیرفعال معدن را برجسته می‌کند.
تونل متروکه به معنای تونل بی‌خطر نیست. ممکن است اکسیژن کاهش یافته باشد، گاز جمع شده باشد، تهویه تغییر کرده باشد یا شرایط سقف و دیواره‌ها نسبت به زمان توقف فعالیت دگرگون شده باشد. ورود مجدد به چنین فضایی باید یک فرایند مستقل ایمنی داشته باشد؛ یعنی پیش از ورود، ارزیابی خطر، گازسنجی، بررسی تهویه، کنترل پایداری و تعیین مسیر بازگشت انجام شود.
این حادثه بار دیگر یک سؤال مهم را مطرح می‌کند: آیا برای بازگشت به یک فضای متروکه، همان استاندارد‌های ورود به یک جبهه کار فعال اعمال می‌شود یا باید پروتکل سخت‌گیرانه‌تری وجود داشته باشد؟
مسئول ایمنی باید یک «کنترل واقعی» باشد
در یک معدن ایمن، مسئول ایمنی نباید صرفاً یک عنوان سازمانی یا مسئول تکمیل فرم‌ها باشد. نقش او باید بخشی از سازوکار تصمیم‌گیری باشد؛ کسی که بتواند خطر را اعلام کند، گزارش کند و در صورت ضرورت توقف عملیات را مطالبه کند.
آیین‌نامه ایمنی معادن برای مسئولان فنی و ایمنی وظایف مشخصی در زمینه کنترل شرایط معدن و گازسنجی در نظر گرفته است. همین مقررات نشان می‌دهد که ایمنی قرار نیست بعد از وقوع حادثه وارد صحنه شود؛ باید پیش از حادثه، در کنار عملیات حضور داشته باشد.
از سوی دیگر، کارگر نیز آخرین حلقه این زنجیره نیست. او کسی است که تغییر شرایط محیط کار را زودتر از بسیاری از مدیران می‌بیند و باید آموزش دیده باشد که خطر را تشخیص دهد و در شرایط ناایمن از ادامه کار خودداری یا موضوع را فوراً گزارش کند. فرهنگ HSE زمانی شکل می‌گیرد که توقف کار به دلیل خطر، نشانه ضعف یا مانع تولید تلقی نشود.
بازرسی؛ پیدا کردن نقص کافی نیست
یکی از نقاط حساس در ایمنی معادن، فاصله میان «کشف نقص» و «رفع نقص» است. ممکن است بازرسی انجام شود و یک ایراد ثبت شود، اما اگر برای رفع آن زمان تعیین نشود، بازدید مجدد انجام نگیرد و در صورت باقی ماندن خطر اختیار توقف فعالیت وجود نداشته باشد، خود بازرسی نمی‌تواند مانع حادثه شود.
گزارش مشترک کمیسیون‌های صنایع و معادن، اجتماعی و اصل ۹۰ مجلس درباره حادثه معدن طبس نیز در سطح ملی، مشکلاتی را در نظام بازرسی و نظارت بر ایمنی معادن مطرح کرده است. این گزارش مشخصاً مربوط به حادثه طبس است و نباید یافته‌های آن مستقیماً به طزره نسبت داده شود، اما از منظر سیاست‌گذاری یک نکته مهم دارد: وجود آیین‌نامه به‌تنهایی تضمین نمی‌کند که الزامات ایمنی در میدان اجرا شوند. این تفاوت میان «قانون داشتن» و «قانون اجرا کردن» شاید مهم‌ترین نقطه بحث ایمنی معادن ایران باشد.
مسئولیت پیمانکار، مسئولیت مدیریتی را حذف نمی‌کند
در بسیاری از معادن، بخشی از عملیات به پیمانکاران واگذار می‌شود. پیمانکار باید صلاحیت فنی و ایمنی داشته باشد و در قرارداد نیز مسئولیت‌ها و الزامات ایمنی روشن باشد، اما واگذاری عملیات به پیمانکار به معنای حذف مسئولیت مدیریتی و نظارتی بهره‌بردار نیست.
اگر معدن چند پیمانکار داشته باشد، ایمنی نباید به مجموعه‌ای از مسئولیت‌های پراکنده تبدیل شود که در نهایت هیچ‌کس پاسخگوی تصویر کلی معدن نباشد. تهویه، مسیر‌های دسترسی، امداد و نجات، وضعیت برق، حمل‌ونقل، آموزش و واکنش اضطراری، موضوعاتی هستند که نمی‌توان آنها را صرفاً در مرز قرارداد‌های پیمانکاری دید.
وقتی هوشمندسازی وارد معدن می‌شود
وزارت صنعت، معدن و تجارت اکنون از تقویت ایمنی و هوشمندسازی معادن به عنوان یک اولویت جدید سخن می‌گوید. سعید شجاعی، معاون برنامه‌ریزی، نوآوری و هوشمندسازی این وزارتخانه، در گفت‌وگویی با خبرگزاری دانشجو در سمنان اعلام کرده است که دستورالعمل‌های لازم HSE تدوین و به فعالان معدنی ابلاغ شده و دفتر نظارت بر معادن که پیش‌تر از چارت سازمانی وزارتخانه حذف شده بود، دوباره فعال شده است. او همچنین از تشدید نظارت‌های میدانی و پیگیری جدی هوشمندسازی معادن سخن گفته و تأکید کرده است که ترکیب نظارت انسانی و ابزار‌های نوین می‌تواند به کاهش ریسک سوانح کمک کند.
این رویکرد در صورتی می‌تواند به تغییر واقعی منجر شود که فناوری در خدمت تصمیم ایمنی قرار گیرد، نه اینکه صرفاً به تعداد تجهیزات موجود در معدن افزوده شود. سنسور، سامانه پایش و تجهیزات هوشمند زمانی ارزش دارند که داده آنها به موقع دیده شود، هشدار آنها جدی گرفته شود و مدیر یا مسئول مربوط اختیار و الزام توقف فعالیت را داشته باشد.
خود شجاعی نیز اعلام کرده است که جزئیات آمار تجهیز معادن به این فناوری‌ها و عملکرد نظارتی وزارتخانه قرار است در گزارش‌های سالانه به صورت شفاف منتشر شود. این شفافیت می‌تواند یکی از شاخص‌های مهم ارزیابی سیاست جدید باشد: اینکه چند معدن واقعاً مجهز شده‌اند، چه میزان از تجهیزات فعال و قابل اتکا هستند و در نهایت، آیا این فناوری‌ها توانسته‌اند پیش از وقوع حادثه، جلوی ادامه یک عملیات پرخطر را بگیرند یا نه.
امداد و نجات؛ آخرین حلقه، نه نخستین راهکار
در حادثه‌های معدن، عملیات امداد و نجات اهمیت حیاتی دارد، اما نجات نباید جای پیشگیری را بگیرد. حادثه تونل ۴۲ طزره در سال ۱۴۰۰ و عملیات چندروزه برای یافتن دو کارگر، و همچنین عملیات پس از انفجار رزمجاه در سال ۱۴۰۲، نشان داد که کار در محیط زیرزمینی پس از وقوع حادثه تا چه اندازه دشوار و پرخطر می‌شود.
آیین‌نامه نیز برای گروه‌های امداد و نجات، تجهیزات، آموزش و برنامه مقابله با سوانح را پیش‌بینی کرده است. اما فلسفه HSE این است که بهترین عملیات نجات، عملیاتی است که به دلیل پیشگیری صحیح، هیچ‌گاه ضرورت پیدا نکند.
مسئله اصلی؛ مقررات هست، اما اجرای آن باید دیده شود
آنچه از کنار هم گذاشتن سابقه حوادث و الزامات قانونی به دست می‌آید، یک واقعیت ساده، اما مهم است: مشکل ایمنی معادن را نمی‌توان فقط با کمبود قانون توضیح داد. ایران مقررات نسبتاً مفصلی برای تهویه، گازسنجی، مسئول ایمنی، تجهیزات حفاظت فردی، امداد و نجات و مسئولیت کارفرما دارد؛ بنابراین پرسش اصلی از اینجا به بعد تغییر می‌کند.
دیگر سؤال فقط این نیست که «آیا مقررات وجود دارد؟» بلکه باید پرسید چه سازوکاری تضمین می‌کند که این مقررات در عمق معدن، در جبهه کار، در ابتدای هر شیفت و پیش از ورود کارگر به یک تونل اجرا شده‌اند؟
ایمنی زمانی واقعی است که کارگر بداند اگر گاز بالا رفت، کار متوقف می‌شود؛ مسئول ایمنی بداند گزارش او می‌تواند عملیات را متوقف کند؛ مدیر معدن بداند ادامه کار در شرایط ناایمن قابل توجیه نیست؛ پیمانکار بداند هزینه ایمنی بخشی از هزینه قطعی تولید است و بازرسی بداند ثبت یک نقص پایان کار نیست و باید تا رفع آن نقص را دنبال کند. در چنین ساختاری، تولید و ایمنی در مقابل یکدیگر قرار نمی‌گیرند. ایمنی بخشی از تولید پایدار است.
پایان یک گزارش و آغاز یک سؤال بزرگ‌تر
سیر حوادث معدن در سمنان، از سال‌های گذشته تا حادثه ۱۴۰۴، نشان می‌دهد که نمی‌توان هر حادثه را یک اتفاق منفرد و بی‌ارتباط با گذشته تلقی کرد. تفاوت در نوع حادثه‌ها مهم است، اما تکرار حادثه در یک پهنه معدنی و استمرار خطر در سال‌های مختلف، ضرورت نگاه سیستمی به HSE را بیشتر می‌کند.
برای طزره و دیگر معادن استان، مطالبه اصلی نباید فقط پس از حادثه شکل بگیرد. مطالبه ایمنی باید پیش از ورود کارگر به تونل، پیش از روشن شدن دستگاه، پیش از آغاز حفاری و پیش از بازگشایی یک مسیر متروکه وجود داشته باشد.
حادثه زمانی پایان یک اتفاق نیست؛ نقطه‌ای برای بازسازی تمام زنجیره‌ای است که به آن حادثه منتهی شده است؛ و حالا سؤال مهم‌تر باقی می‌ماند: اگر خطر‌ها شناخته شده‌اند، مقررات وجود دارد، مسئول ایمنی تعریف شده، بازرسی انجام می‌شود و حتی فناوری‌های جدید برای هوشمندسازی معادن در حال ورود هستند، چرا حوادث باز هم تکرار می‌شوند؟
گزارش بعدی این بررسی، دقیقاً به همین سؤال خواهد پرداخت: چرا حوادث معادن تکرار می‌شوند و در فاصله میان شناسایی خطر تا وقوع حادثه، کدام حلقه از زنجیره ایمنی از کار می‌افتد؟
لینک کپی شد
گزارش خطا
اخبار مرتبط
