کد خبر:۱۳۶۸۴۶۳
گزارش|
نگاهی به کشنده ترین اشتباهات فناورانه دنیا که فاجعه آفریدند / درسهایی از افتضاحات مهندسی
فاجعههای فناورانه همچون چرنوبیل، بوپال و تایتانیک، نتیجه غرور مهندسی، نقصهای نرمافزاری و خطاهای مدیریتی در قدرتهای صنعتی جهان بودند؛ درسهای تلخی که مرز بین نوآوری و فاجعه را مشخص کردند.
به گزارش گروه دانشگاه خبرگزاری دانشجو، در تاریخ پر فراز و نشیب تمدن بشری، پیشرفتهای فناورانه همواره به عنوان موتور محرک رفاه و آسایش شناخته شدهاند. با این حال، در بزنگاههایی حیاتی، اعتماد بیش از حد به این دستاوردها، نقصهای پنهان در طراحی، یا قصور در رعایت ابتداییترین پروتکلهای ایمنی، به فجایعی غیرقابل جبران تبدیل شدهاند.
این حوادث هم جان هزاران نفر را گرفتند، هم به ما آموختند که هر نوآوری بزرگ، سایهای از مسئولیت سنگین را به همراه دارد.
درادامه، نگاهی تحلیلی خواهیم داشت به پنج مورد از مهلکترین اشتباهات فناورانه جهان که در آنها، غرور مهندسی، نقص نرمافزاری یا غفلت مدیریتی، فاجعهای جهانی آفرید:
درادامه، نگاهی تحلیلی خواهیم داشت به پنج مورد از مهلکترین اشتباهات فناورانه جهان که در آنها، غرور مهندسی، نقص نرمافزاری یا غفلت مدیریتی، فاجعهای جهانی آفرید:
۱. فاجعه چرنوبیل (۱۹۸۶)، خودکامگی هستهای شوروی
فاجعه چرنوبیل که در آوریل ۱۹۸۶ در جمهوری سوسیالیستی اوکراین (بخشی از اتحاد جماهیر شوروی سابق) رخ داد، به بزرگترین حادثه هستهای تاریخ تبدیل شد. ریشه اصلی این فاجعه در طراحی معیوب راکتورهای نوع RBMK نهفته بود. این راکتورها در سطوح پایین قدرت بسیار ناپایدار بودند و دارای ضریب خلاء مثبت بودند؛ به این معنی که با کاهش خنککننده، فعالیت هستهای به جای کاهش، افزایش مییافت. این نقص ذاتی، یک اشتباه مهندسی مهلک بود که توسط طراحان شوروی، با وجود هشدارهای داخلی، نادیده گرفته شد.
اشتباه کلیدی: نقص طراحی راکتور RBMK و انجام یک آزمایش ایمنی بدون رعایت پروتکلهای لازم توسط اپراتورها که منجر به افزایش کنترلنشده قدرت و دو انفجار بزرگ شد.
کشور مسئول: اتحاد جماهیر شوروی. فاجعه، نتیجه مستقیم عدم شفافیت، پنهانکاری و سیستم مدیریتی متمرکز شوروی بود که سرعت تولید و طراحی را بر ایمنی ارجح میدانست. این فاجعه نه تنها اوکراین و بلاروس را آلوده کرد، بلکه ابر رادیواکتیو را تا بخشهای وسیعی از اروپا از جمله اسکاندیناوی، آلمان و بریتانیا پراکنده ساخت.
۲. فاجعه نشت گاز بوپال (۱۹۸۴)، قصور آمریکا در هند
فاجعه بوپال در هند، به عنوان بدترین فاجعه صنعتی تاریخ، یادآور مسئولیتی است که شرکتهای چندملیتی در قبال ایمنی کارکنان و محیط زیست دارند. این حادثه در کارخانه تولید آفتکش یونیون کارباید رخ داد.
اشتباه کلیدی: نشت متیل ایزوسیانات (MIC)، یک ماده شیمیایی به شدت سمی، به دلیل ورود آب به مخزن ذخیره و ایجاد یک واکنش گرمازای غیرقابل کنترل. اشتباه ریشهای، تصمیمگیریهای مدیریتی در کاهش هزینهها، نگهداری ضعیف سیستمهای ایمنی حیاتی (مانند سیستمهای خنککننده و شستشو) و آموزش ناکافی کارگران بود.
نقش آمریکا: این کارخانه متعلق به شرکت مادر یونیون کارباید بود که مقر آن در آمریکا قرار داشت. در حالی که فاجعه در هند رخ داد، تصمیمگیریهای کلان در مورد کاهش استانداردها و صرفهجویی در هزینهها که منجر به از کار افتادن سیستمهای حیاتی شد، اغلب متوجه مدیریت ارشد آمریکایی شرکت مادر است. این حادثه مستقیماً به هزاران مرگ و دهها هزار آسیب دائمی منجر شد و موضوع مسئولیتپذیری شرکتهای آمریکایی در خارج از مرزهای این کشور را به یکی از بزرگترین چالشهای حقوقی و اخلاقی تاریخ تبدیل کرد.
۳. غرق شدن کشتی تایتانیک (۱۹۱۲)، غرور انگلیسی که در اقیانوس شکست
کشتی تایتانیک، که به عنوان کشتی غرقنشدنی معرفی میشد، نمادی از اوج تواناییهای مهندسی بریتانیای کبیر در اوایل قرن بیستم بود. غرق شدن آن در اولین سفر، درسی دردناک از محدودیتهای مادی و غرور انسانی بود.
اشتباهات کلیدی:
1. نقص متالورژی: فولاد به کار رفته در بدنه کشتی، در دمای بسیار سرد اقیانوس اطلس شمالی، بیش از حد شکننده میشد.
2. کمبود قایق نجات: اعتماد بیش از حد به طراحی غرقنشدنی، باعث شد که تعداد قایقهای نجات کمتر از ظرفیت واقعی کشتی باشد (تنها برای حدود یک سوم مسافران).
3. مدیریت خطر: نادیده گرفتن هشدارهای متعدد یخهای شناور توسط خدمه کشتی به دلیل تمایل به شکستن رکورد سرعت.
نقش انگلستان: تایتانیک در بندر بلفاست (ایرلند شمالی، که در آن زمان بخشی از بریتانیا بود) ساخته شد و تحت مالکیت شرکت انگلیسی وایت استار لاین بود. فاجعه تایتانیک که منجر به مرگ بیش از ۱۵۰۰ نفر شد، مستقیماً به تغییرات بنیادین در قوانین دریانوردی بینالمللی (SOLAS) انجامید و استانداردهای ایمنی، از جمله تعداد قایقهای نجات و نظارت شبانهروزی رادیویی، را برای همیشه تغییر داد.
۴. فاجعه شاتل فضایی چلنجر (۱۹۸۶)، شکست تصمیمگیری درآمریکا
شاتل فضایی چلنجر، در ۲۸ ژانویه ۱۹۸۶، تنها ۷۳ ثانیه پس از پرتاب از پایگاه فلوریدا، متلاشی شد و تمام هفت فضانورد آن کشته شدند. این حادثه نشاندهنده یک نقص بزرگ در فرآیندهای مدیریت مهندسی در بزرگترین سازمان فضایی جهان بود.
اشتباه کلیدی: شکست حلقههای O-ring در موشک تقویتکننده سوخت جامد. این حلقههای لاستیکی که وظیفه آببندی را داشتند، در دمای بسیار سرد آن روز پرتاب (زیر دمای تست شده) سفت شده و خاصیت ارتجاعی خود را از دست دادند. نقص اصلی در مدیریت و تصمیمگیری بود، جایی که مهندسان نگران (از جمله مهندسان شرکت مورتون تیوکول، سازنده موشک) درباره خطر پرتاب در شرایط یخبندان هشدار داده بودند، اما مدیران ناسا این هشدارها را رد کردند.
نقش آمریکا: این فاجعه تماماً یک پروژه دولت فدرال آمریکا بود که توسط ناسا اداره میشد. مرگ هفت فضانورد، از جمله یک معلم مدنی، ضربهای مهلک بر غرور ملی آمریکا و برنامه فضایی آن وارد کرد و منجر به توقف ۳۲ ماهه پرتابها و بازنگری کامل در ساختار مدیریتی و فنی آژانس شد. این واقعه نماد بارزی از نحوه غلبه فشار زمانی و سازمانی بر قضاوت مهندسی بود.
نقش آمریکا: این فاجعه تماماً یک پروژه دولت فدرال آمریکا بود که توسط ناسا اداره میشد. مرگ هفت فضانورد، از جمله یک معلم مدنی، ضربهای مهلک بر غرور ملی آمریکا و برنامه فضایی آن وارد کرد و منجر به توقف ۳۲ ماهه پرتابها و بازنگری کامل در ساختار مدیریتی و فنی آژانس شد. این واقعه نماد بارزی از نحوه غلبه فشار زمانی و سازمانی بر قضاوت مهندسی بود.
۵. نقص نرمافزاری دستگاه Therac-25 (دهه ۱۹۸۰)، درس سختافزار از کانادا و فرانسه
دستگاه Therac-25 یک شتابدهنده خطی پزشکی بود که در میانه دهه ۱۹۸۰ به دلیل خطاهای نرمافزاری مرگبار، دوزهای پرتو را صدها برابر بیشتر از حد مجاز به بیماران تاباند. این فاجعه نشان داد که در سیستمهای حیاتی، نرمافزار میتواند به اندازه یک نقص مکانیکی کشنده باشد.
اشتباه کلیدی: نقص نرمافزاری (به نام وضعیت رقابت یا Race Condition) که در آن ترتیب اجرای دستورات به جای کنترل سختافزاری، تنها متکی به سرعت وارد کردن دادهها توسط اپراتور بود. این نقص باعث میشد که در صورت وارد کردن سریع دستورات، پرتو درمانی با انرژی بالا (اشعه ایکس) بدون فیلترهای حفاظتی لازم فعال شود.
نقش کانادا، فرانسه و آمریکا:
کانادا: سازنده اصلی این دستگاه شرکت Atomic Energy of Canada Limited (AECL)، یک شرکت دولتی در کانادا بود. کانادا در قلب ساخت این دستگاه قرار داشت و مسئول نهایی کدنویسی معیوب و حذف برخی مکانیسمهای ایمنی سختافزاری بود.
فرانسه: اگرچه Therac-25 یک طراحی انحصاری کانادایی بود، اما مدلهای پیشین آن (Therac-6 و Therac-20) حاصل همکاری میان AECL کانادا و شرکت فرانسوی Compagnie générale de radiologie (CGR) بودند. برخی از زیربرنامهها و روالهای نرمافزاری مدلهای اولیه فرانسوی/کانادایی در کدنویسی Therac-25 مورد استفاده مجدد قرار گرفتند. این ارتباط، خطرات ناشی از اعتماد به کد قدیمی و بازتولید اشتباهات در نسلهای جدید فناوری را که ریشه در یک همکاری بینالمللی دارند، برجسته کرد.
آمریکا: شش دستگاه Therac-25 در کانادا و پنج دستگاه در آمریکا نصب شده بودند. بیشتر حوادث و مرگهای ثبتشده (دستکم شش بیمار) در بیمارستانهای آمریکا و کانادا رخ دادند، که نهادهای نظارتی آمریکا، بهویژه FDA، را مجبور به اتخاذ تدابیر شدیدتر در خصوص تأیید نرمافزار در تجهیزات پزشکی کرد.
نقش تفصیلی قدرتهای صنعتی در فجایع فناورانه
فجایع مورد بررسی، الگویی از نقاط ضعف در مدیریت فناوری در کشورهای پیشرو را آشکار میسازد:
ایالات متحده آمریکا (USA)
آمریکا به دلیل پیشتازی در فناوریهای فضایی و شیمیایی، در دو فاجعه بزرگ دخیل بود:
1. بوپال: به عنوان مقر اصلی شرکت یونیون کارباید، آمریکا با شکست در نظارت بر استانداردهای ایمنی جهانی شرکتهای خود، مسئولیت حقوقی و اخلاقی بزرگی را بر عهده گرفت.
2. چلنجر: فاجعه چلنجر نشان داد که حتی سازمانهای پیشرفته دولتی مانند ناسا نیز در برابر فشارهای سازمانی، سیاسی و خطای مدیریتی آسیبپذیر هستند. این حوادث، یک پارادوکس آمریکایی را نشان میدهد: اوج نوآوری در کنار پتانسیل فاجعهآفرین ناشی از فرهنگ سازمانی معیوب.
انگلستان
بریتانیا در فاجعه تایتانیک، نماینده غرور دوران صنعتی بود. این کشور، که مرکز انقلاب صنعتی و قدرت دریایی جهان بود، یک استاندارد ایمنی ناکافی (قوانین قایق نجات) را تحمیل کرده بود. غرق شدن تایتانیک مستقیماً به اصلاحاتی اساسی در سطح بینالمللی منجر شد و میراث بریتانیا در زمینه ایمنی دریایی را برای همیشه متحول کرد.
کانادا
کانادا از طریق شرکت دولتی AECL، در فاجعه Therac-25 نقش محوری داشت. این حادثه، یک نقطه عطف تاریخی در رشته مهندسی نرمافزار بود و بر این حقیقت تأکید کرد که در کانادا، مانند سایر نقاط، مهندسان نباید کنترلهای نرمافزاری را جایگزین مکانیزمهای سختافزاری حیاتی کنند. این فاجعه، قوانین سختگیرانهتری را برای نرمافزارهای ایمنی-بحرانی در سطح جهانی ایجاد کرد.
فرانسه
هرچند در میان این پنج فاجعه بزرگ، یک حادثه اختصاصی و کاملاً فرانسوی با این ابعاد مطرح نیست، اما نقش فرانسه در زمینه هستهای و پزشکی مهم است. همکاری شرکت فرانسوی CGR با AECL کانادا در مدلهای پیشین Therac، نشان میدهد که نقصهای طراحی و نرمافزاری میتوانند از طریق همکاریهای بینالمللی منتقل شوند. همچنین، فرانسه به عنوان یکی از پیشگامان بزرگ فناوری هستهای، از فاجعه چرنوبیل درسهای بزرگی گرفت و از یک مدل کاملاً متفاوت (راکتورهای آب تحت فشار یا PWR) با استانداردهای ایمنی سختگیرانه استفاده میکند که بر خلاف شوروی، از همان ابتدا تمرکز ویژهای بر مهار کامل حوادث بزرگ در سازه اصلی راکتور داشت.
فجایع چرنوبیل، بوپال، تایتانیک، چلنجر و Therac-25، همگی شاهدی بر این واقعیت هستند که بزرگترین شکستهای فناوری، اغلب ریشه در شکستهای مدیریتی، انسانی یا اخلاقی دارند. از نقص طراحی در راکتورهای RBMK شوروی گرفته تا کاهش هزینههای شرکت آمریکایی در بوپال و غرور انگلیسی در تایتانیک، این حوادث جهانی، قوانین ایمنی را بازنویسی کردند و ثابت کردند که در مواجهه با قدرت فناوری، احتیاط بالاترین ارزش مهندسی است.
لینک کپی شد
گزارش خطا
۰