ناکارآمدی وزارت بهداشت در کنترل هزینه‌های طرح تحول قاضی زاده را فراری داد/ تمام ناکارآمدی‌های سیستم‌های حکمرانی در نظام سلامت وجود دارند

به گزارش خبرنگار دانشگاه خبرگزاری دانشجو، اولین نشست همایش حکمرانی ایران ۱۴۰۸ با موضوع ساختار بودجه ریزی در نظام سلامت عمومی با حضور حسین شمالی داروساز و عضو شبکه کانون‌های تفکر ایران (ایتان)، داریوش چیوایی کارشناس نظام سلامت و دکتری مدیریت بهداشت و درمان و حسین بانکی کارشناس سیاست گذاری نظام سلامت از سوی دفتر اتحادیه دفتر تحکیم وحدت و در محل دفتر این اتحادیه برگزار شد.

داریوش چیوایی کارشناس سیاست گذاری نظام سلامت در ابتدای این نشست گفت: اجرای مکانیزم پرداخت هزینه به ازای هر خدمت از دهه ۷۰ از دلایل افزایش هزینه‌های نظام سلامت بوده به گونه‌ای که هزینه‌های نظام سلامت در اوایل دهه ۸۰ با اختلاف نسبت به تورم عمومی جامعه افزایش پیدا کرد.

وی افزود: اگر قرار بود که هزینه‌های بخش سلامت طبق نرخ تورم افزایش یابد هزینه‌های بازار سلامت در سال ۹۶ نهایتا باید ۷۰ هزار میلیارد تومان باشد، اما این رقم ۱۴۰ هزار میلیارد تومان بوده و این افزایش هزینه‌ها حاصل ناکارآمدی مدیریت بهداشت و درمان در حوزه مالی است.

مکانیزم دقیقی برای کنترل هزینه‌ها در نظام سلامت وجود ندارد

چیوایی با بیان اینکه فشار ناشی از افزایش هزینه‌های نظام سلامت بر مردم و بیمه‌ها تحمیل شده و البته عمده این هزینه‌ها نیز به خاطر این است که در کشور مکانیزم دقیقی برای کنترل هزینه‌ها در نظام سلامت نداریم، تصریح کرد: با وجود اینکه نظام سلامت شامل پیشگیری، درمان، بهداشت و مسائل تشخیصی می‌شود، اما بخش عمده هزینه‌ها مربوط به بخش درمان است.

طرح تحول سلامت وضعیت نظام سلامت را بدتر کرد

این کارشناس سیاست گذاری نظام سلامت با اشاره به اینکه طرح تحول سلامت می‌توانست در حوزه بهداشت و درمان تحول جدی رقم بزند، اما وضعیت را بدتر کرد، گفت: خدمات بهداشت و درمان در ایران در دو بخش خصوصی و دولتی ارائه می‌شوند و نوع خدمات این دو بخش با هم یکسان است، اما تعرفه خدمات در بخش خصوصی چهار برابر بخش دولتی است و این مسئله نیز ناشی از عقب افتادگی سیستم‌های تصمیم گیری در کشور است.

وی با بیان اینکه در دهه ۷۰ با تغییر مکانیزم پرداخت تعرفه بخش خصوصی و بخش دولتی با هم یکسان بود، اما در دهه ۸۰ تعرفه گذاری بخش خصوصی به سازمان نظام پزشکی که مدیریت آن بر عهده پزشکان است محول شد، اظهار داشت: از زمان واگذاری تعرفه گذاری بخش خصوصی به سازمان نظام پزشکی تعرفه‌های درمان در این بخش طی دو سال ۱۳۰۰ درصد افزایش یافت و این یک رقم باورنکردنی است به گونه‌ای که شاید خیلی‌ها باورشان نشود.

چیوایی تصریح کرد: با افزایش تعرفه‌های بخش خصوصی یک فاصله درآمدی بین شاغلین این بخش با بخش دولتی ایجاد شد و به تبع آن عارضه دو شغله بودن پزشکان در بخش دولتی و خصوصی و تشدید ناکارآمدی ارائه خدمت در بخش دولتی رقم خورد به گونه‌ای که امروز شاهدیم بیماران بخش دولتی به بهانه درمان بهتر به بخش خصوصی هدایت می‌شوند و ریشه این اتفاقات نیز در تصمیماتی است که در دهه ۸۰ اتخاذ شده اند.

وی با بیان اینکه با اجرای طرح تحول سلامت اقدامی در جهت اصلاح نظام پرداخت، سیستم تعرفه گذاری و از بین بردن فاصله درآمدی بین بخش خصوصی و دولتی صورت نگرفت، افزود: با اجرای تحول تحول سلامت تمام تعرفه‌های بخش خصوصی و دولتی هر کدام ضرب در ۲.۸۷ شد و همین مسئله اختلاف درآمدی بین بخش خصوصی و دولتی را تشدید و نظام پرداخت را در جای خود تثبیت کرد.

ناکارآمدی وزارت بهداشت در کنترل هزینه‌های طرح تحول سلامت هاشمی را فراری داد

چیوایی با بیان اینکه بودجه وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی برخلاف سایر دستگاه‌ها از نظارت سازمان‌های نظارتی معاف است، تصریح کرد: وزارت بهداشت با وجود اینکه بیشترین بودجه‌ها را دریافت کرده است، اما به دلیل ناکارآمدی نتوانست هزینه‌های طرح تحول سلامت را کنترل کند و وزیر بهداشت سابق پس از چند بار استعفاء بالاخره از این وزارتخانه فرار کرد.

وی با اشاره به اینکه طی چند دهه گذشته وزرای بهداشت کشورمان یا تعارض منافع جدی در بخش خصوصی داشته اند و یا حداقل از لحاظ صنفی پزشک متخصص بوده اند، افزود: در زمان وزارت آقای طریقت منفرد تعرفه جراحی چشم کاهش یافت امام این کاهش تعرفه مورد اعتراض انجمن علمی چشم قرار گرفت و جالب اینجاست رئیس این انجمن کسی بود که در دولت بعد وزیر بهداشت شد با این وجود آیا می‌توان توقع داشت که در این شرایط تعرفه‌ها کاهش پیدا کند و این روندی است که در تمام دوره‌های وزارت بهداشت وجود داشته و مسئله جدیدی نیست.

نظام سلامت با تمامیت خواهی و انحصارطلبی پزشکان مواجه است

این کارشناس سیاست گذاری نظام سلامت گفت: در بعد نظارت نیز در هیچ دوره‌ای نبوده که بین ۵۰ تا ۹۰ درصد از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس که همه کاره حوزه سلامت است پزشک متخصص و فوق تخصص نباشند با این وجود ما در حوزه سلامت با یک تمامیت خواهی و انحصارطلبی مواجه هستیم که همه مسائل را چه در بعد قانون گذاری و نظارت در مجلس و چه در بعد اجرا در وزارت بهداشت معطوف به پزشکان می‌کند.

چیوایی با بیان اینکه در حوزه دارو نیز تعارض منافع وجود دارد، تصریح کرد: با وجود اینکه ارز ۴۲۰۰ تومانی برای تامین مواد اولیه دارو اختصاص یافته، اما وقتی که حساب و کتاب می‌کنیم می‌بینیم که مثلا بیشتر از نیاز کشور و بیشتر از سال گذشته که کمبود انسولین نداشته ایم انسولین وارد شده و در سیستم رسمی نیز انسولین کمتری را تحویل مردم داده ایم، ولی باز هم کمبود انسولین وجود دارد، چون با سیاست‌های غلط انسولین مثلا دچار قاچاق معکوس شده است.

وی افزود: زمانی که طرح تحول سلامت اجرا شد این طرح جان بی سابقه‌ای به نظام سلامت داد، اما امروز شرایط به گونه‌ای است که نظام سلامت از بدهی بیمه‌ها و نبود منابع می‌نالد با این وجود هر چه هم منابع با این مکانیزم‌های پرداخت، و الگو‌هایی که برای مدیریت و نظارت وجود دارد به نظام سلامت اختصاص یابد باز هم به جایی نمی‌رسیم و همین کمبود منابع بود که موجب شد تا وزیری که خود طرح تحول نظام سلامت را اجرا کرده بود از سمتش استعفاء بدهد.

بررسی هزینه کرد‌ها در نظام سلامت با موانع جدی روبروست

حسین بانکی دیگر کارشناس سیاست گذاری نظام سلامت نیز در این نشست با بیان اینکه ما می‌توانیم با استفاده از بودجه نظام سلامت، تعرفه گذاری و مدل پرداخت و حساب ملی سلامت به تحلیل اقتصادی نظام سلامت بپردازیم، گفت: از ۹۳۰ هزار میلیارد تومان بودجه عمومی کشور در لایحه بودجه سال ۱۴۰۰، ۱۶۰ هزار میلیارد تومان به حوزه سلامت اختصاص یافته و این رقم بالایی است. از این رو انتظاری که وجود دارد این است که با تزریق این بودجه به همان میزان هم دقت و شفافیت در هزینه کرد‌ها وجود داشته باشد تا بفهمیم این پول در کجا هزینه شده است.

وی با اشاره به اینکه برای بررسی هزینه کرد‌ها در نظام سلامت موانع جدی وجود دارد و یکی از این موانع درآمد‌های اختصاصی در نظام سلامت است، افزود: از ۱۶۰ هزار میلیارد تومان بودجه نظام سلامت ۵۵ هزار میلیارد تومان آن درآمد‌های اختصاصی نظام سلامت بوده و این در حالی است که هیچ کدام از دستگاه‌های کشور این میزان درآمد را اختصاصی ندارند.

بانکی با بیان اینکه از مجموع ۸۸ هزار میلیارد تومان درآمد اختصاص دستگاه‌ها ۵۵ هزار میلیارد تومان آن متعلق به دستگاه‌های نظام سلامت بوده، اظهار داشت: مشکلی که وجود دارد این است که دستگاه‌هایی مثل دیوان محاسبات، سازمان بازرسی و سازمان برنامه و بودجه عموما بودجه عمومی دستگاه‌ها را بررسی می‌کنند و نظارتی روی درآمد‌های اختصاصی صورت نمی‌گیرد و این در حالی است که درآمد‌های اختصاصی دستگاه‌های نظام سلامت رقم بزرگی است و این سهم اختصاصی یک نقطه کور در بودجه نظام سلامت است.

وی با اشاره به اینکه نظارت بر بودجه عمومی نظام سلامت نیز با موانعی از جنس موانع قانونی مواجه است، تصریح کرد: در ماده یک قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه‌ای کشور تصریح شده است که دانشگاه‌ها و چند مجموعه دیگر از شمول قوانینی مثل قانون خدمات عمومی، قانون محاسبات عمومی و قانون برگزاری مناقصات و مزایده‌ها مستثنی هستند و صرفا باید در چارچوب مصوبات هیات امناء عمل کنند؛ از این رودیوان محاسبات با استناد به این ماده قانونی اجازه بررسی بودجه عمومی دانشگاه‌های علوم پزشکی را ندارد.

بانکی با بیان اینکه بودجه دانشگاه‌های علوم پزشکی ۸۷ درصد معادل ۱۰۵ هزار میلیارد تومان، بودجه ستاد وزارت بهداشت ۱۸ هزار میلیارد تومان و بودجه بیمه سلامت ۲۰ هزار میلیارد تومان از کل بودجه نظام سلامت را تشکیل می‌دهند و مابقی بودجه نیز بین سایر دستگاه‌ها توزیع می‌شود، اضافه کرد: از ۱۰۵ هزار میلیارد تومان بودجه دانشگاه‌های علوم پزشکی ۸۷ درصد آن به بخش بهداشت و درمان و ۱۳ درصد به بخش آموزش اختصاص می‌یابد از این رو فقط باید بودجه آموزش ذیل ماده یک قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه‌ای کشور قرار بگیرد؛ اما بودجه دانشگاه‌های علوم پزشکی که معادل ۸۷ درصد از کل بودجه نظام سلامت است نیز ذیل این ماده قرار گرفته و از رسیدگی معاف شده است.

تمام ناکارآمدی‌های سیستم‌های حکمرانی در نظام سلامت وجود دارند

این کارشناس سیاست گذاری نظام سلامت با اشاره به اینکه هر ناکارآمدی که در سیستم‌های حکمرانی وجود دارد همگی در نظام سلامت کشورمان وجود دارند، گفت: ارائه دهنده خدمت، دریافت کننده خدمت و بیمه‌ها سه بازیگر اصلی نظام سلامت هستند که در دنیا بیمه‌ها به عنوان وکیل مدافع بیمار عمل می‌کنند، اما در کشورمان با توجه به اینکه از بودجه ۱۶۰ هزار میلیارد تومانی نظام سلامت ۲۰ هزار میلیارد تومان به بیمه سلامت اختصاص یافته بیمه تنها می‌تواند در قبال این میزان بودجه نقش رگولاتوری خود را ایفاء کند و این رگولاتوری شامل مابقی بودجه نظام سلامت نمی‌شود.

وی اظهار داشت: بیمه زمانی می‌تواند نقش رگولاتوری خود را ایفاء کند که هم از ارئه دهنده خدمت و هم از دریافت کننده خدمت جدا باشد؛ اما ما نه تنها این کار را نکرده ایم بلکه ساختار‌های مهم بیمه‌ای خود را ذیل ارائه کننده خدمت یعنی وزارت بهداشت قرار داده ایم و بعد انتظار داریم وزارت بهداشت خود نقش رگولاتوری را هم انجام دهد و این اصلا شدنی نیست و جز طنز‌های حکمرانی است.

طرح تحول سلامت موجب افزایش پرداخت‌ها از جیب بیماران شد
بانکی با بیان اینکه شاید تنها دستاوردی که به عنوان دستاورد طرح تحول سلامت به آن اشاره می‌شود این است که گفته می‌شود پرداخت از جیب مردم از سال ۹۲ به بعد روند کاهش داشته و این در حالی است که این روند کاهشی از سال ۸۹ شروع شده، اضافه کرد: اینکه گفته می‌شود ما با طرح تحول سلامت فلان دستاورد را داشته ایم و آن را را به مردم و حاکمیت تحمیل می‌کنند یک آدرس دهی کاملا غلط است.

این کارشناس سیاست گذاری نظام سلامت با اشاره به اینکه در هر نظام سلامتی رصد فعالیت‌ها بدون استفاده از ابزار‌های الکترونیکی امکانپذیر نیست، گفت: با وجود ۱۲ هزار داروخانه، ۵۰ شرکت توزیع و پخش، ۳۰۰ شرکت وارد کننده دارو، ۱۰۰۰ بیمارستان، پنج هزار مرکز تصویربرداری، پنج هزار مرکز آزمایشگاهی، ۱۸ هزار مرکز بهداشت، ۱۳۰ هزار پزشک، ۱۹۰ هزار پرستار و ۵۰۰ هزار نفر پرسنل ذیل نظام سلامت کشور رصد این مجموعه از هیچ بشری ساخته نیست و اگر در کل کشور هم از بازرس استفاده کنیم باز هم نمی‌توانیم متوجه شویم که در کل سیستم چه خبر است؛ از این رو ما نیازمند استفاده از ابزار‌های الکترونیکی و برنامه نظام سلامت الکترونیک هستیم.

وی با بیان اینکه یکی از دلایلی که تاکنون در نظام سلامت روند اصلاحی نداشته ایم این است که هیچ بخشی از این نظام به دلیل مغفول ماندن نظام سلامت الکترونیک، شفاف نیست، افزود: برنامه نظام سلامت الکترونیک یکی مغفول‌ترین برنامه‌ها در حوزه نظام سلامت است.

بانکی با اشاره به اینکه سهم برنامه توسعه الکترونیک از بودجه ۱۶۰ هزار میلیارد تومانی نظام سلامت فقط ۳۸ میلیارد تومان است، تصریح کرد: ردیف بودجه دولت الکترونیک در دانشگاه‌های علوم پزشکی که بیشترین سهم از بودجه نظام سلامت به آن‌ها اختصاص یافته صفر است و این در حالی است که با وجود شیوع ویروس کرونا و عدم حضور دانشجویان در محیط دانشگاه ۵۶ میلیارد تومان به حمایت از فعالیت‌های فرهنگی و اجتماعی دانشجویان اختصاص یافته است.

ضرورت اجرای نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت
وی بر ضرورت اجرای نسخه الکترونیک، پرونده الکترونیک سلامت و مدیریت الکترونیک زنجیره تامین اقلام سلامت محور در کشور تاکید کرد و افزود: تمام مراکز سرپایی و بستری باید امکان نسخه نویسی الکترونیک را برای همه پرسنل درمانی فراهم کنند و اگر نسحه الکترونیک شکل بگیرند پرونده الکترونیکی سلامت هم بعد از آن شکل خواهد گرفت.

این کارشناس سیاست گذاری نظام سلامت با بیان اینکه استارت آپ‌هایی که در حوزه سلامت راه اندازی شده اند اجزایی هستند که پازل پرونده الکترونیک سلامت را تکمیل می‌کنند و با این حال باید از این استارت آپ‌ها حمایت شود، گفت: نظام سلامت به هیچ کس به غیر از خودش و پزشکان متخصص میدان نمی‌دهد و تبعیض بسیار وحشتناکی در این حوزه وجود دارد.

وی اظهار داشت: استارت آپ‌های نظام سلامت عموما توسط غیرپزشک‌ها و توسط مهندسین و بخش علوم انسانی راه اندازی می‌شوند، اما نظام سلامت نه تنها خیلی وقت‌ها این استارت آپ‌ها را نمی‌پذیرد؛ بلکه آن‌ها را هم پس می‌زند و این رفتار باید اصلاح شود. مثلا نظام سلامت اعم از وزارت بهداشت و معاونت غذا و دارو از مخالفین داروخانه‌های آنلاین هستند که در یکی دو سال اخیر نام آن را می‌شنویم و این در حالی است که در دوران فراگیری ویروس کرونا داروخانه‌های آنلاین که سازوکاری مانند اسنپ دارد یکی از نیاز‌های کشور محسوب می‌شوند.

حسین شمالی داروساز و عضو شبکه کانون‌های تفکر ایران (ایتان) نیز در این نشست، گفت: تا پیش از اجرای طرح تحول سلامت مردم ۴۵ درصد از هزینه‌های درمان را از جیب پرداخت می‌کردند و البته بودجه نظام سلامت ۶۰ هزار میلیارد تومان بود، اما هم اکنون ۳۵ درصد از جیب پرداخت می‌کنند، ولی بودجه نظام سلامت ۱۶۰ هزار میلیارد تومان است و قطعا هم اکنون هزینه بیشتری پرداخت می‌کنند.

مردم بعد از طرح تحول برای تامین هزینه های درمانی از هزینه های خوراک خود می‌زنند

وی با بیان اینکه با اجرای طرح تحول سلامت قرار بود که فشار روی مردم کم شود؛ اما نه تنها سهم هزینه‌های سلامت در سبد خانوار کم نشد بلکه بیشتر هم شد، تصریح کرد: مردم بعد از اجرای طرح تحول سلامت از خوراک و پوشاک خود می‌زنند تا خرج هزینه‌های درمانی کنند.

شمالی با اشاره به اینکه وضعیت نابسامان نظام سلامت برای دینفعان نظام سلامت و کسانی که در مسند کار هستند وضعیت مطلوبی است، اظهار داشت: از ۳۰ سال پیش تاکنون به دروغ گفته می‌شود که تعداد پزشکان و داروسازان بیش از حد نیاز کشور است؛ اما اگر تعداد پزشک زیاد بود این همه نباید شاهد صف‌های طولانی و پایین بودن کیفیت خدمات باشیم.

وی با بیان اینکه در کشورمان به ازای هر ۱۰ هزار نفر کمتر از ۱۲ پزشک وجود دارد و این در حالی است که در کشور‌های پیشرو در حوزه سلامت عمدتا ۳۰ پزشک به ازای هر ۱۰ هزار نفر وجود دارد و همچنین ما در بین کشور‌های منطقه جزو کشور‌های رده آخر هستیم اضافه کرد: ظرفیت پذیرش دانشجویان رشته پزشکی از سال ۸۳ به بهانه اینکه پزشکان بیکار هستند از ۴۶۰۰ نفر به ۲۰۹۰ نفر کاهش یافت. اما از سال ۸۴ تا ۹۲ روند پذیرش افزایشی بوده و از ۹۲ تاکنون نیز ظرفیت پذیرش تقریبا ثابت مانده و کمتر از ۷۵۰۰ نفر بوده است.

شمالی بیان کرد: ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی در دانشگاه‌های علوم پزشکی ایران، تهران و شهید بهشتی در سال ۶۷ در مجموع تقریبا ۱۵۰۰ نفر بوده، اما هم اکنون که باید دانشجوی بیشتری جذب شود این ظرفیت به ۶۰۰ نفر کاهش یافته است.

انحصار مانع رفتار پذیری پزشکان شده است

عضو شبکه کانون‌های تفکر ایران گفت: یکی از عوارض کمبود پزشک این است که موجب بازار انحصاری می‌شود و به تبع آن جامعه پزشکان رفتار پذیر نمی‌شوند؛ از این رو وقتی می‌خواهیم نظام پرداخت را از کارانه به حقوق ثابت تغییر دهیم پزشکان زیر بار نمی‌روند.

وی با بیان اینکه با وجود قانون تمام وقتی پزشکان یکی از مفاسد اصلی دو شغله بودن پزشکان است، افزود: مسئولان در خصوص عدم اجرای قانون تمام وقتی پزشکان می‌گویند پزشکی نداریم که آن‌ها را تمام وقت کنند خب اگر پزشک نیست پس چرا می‌گویند پزشکان بیکارند.