بحران کرونا و فرصتی بزرگ برای اصلاحات نظام سلامت در ایران / سیاست‌گذاری‌ها با چشمان بسته صورت می‌گیرد

حامد سروری قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی دانشگاه آزاد اسلامی در گفتگو با خبرنگار دانشگاه خبرگزاری دانشجو درباره شیوع جهانی کرونا و رفتار آینده این ویروس عنوان کرد: به اعتقاد بسیاری از کارشناسان و سیاستمداران، از جمله دبیرکل سازمان ملل، پس از جنگ جهانی دوم، بحرانی بی‌سابقه به‌شمار می‌رود که پیامد‌های اجتماعی، اقتصادی و سیاسی جدی در جهان به‌همراه خواهد داشت. این پدیده، در کمترین سطح، نظام‌های سلامت دنیا را به‌شکل جدی به‌چالش کشید. کشور‌هایی مثل انگلستان و ایتالیا که نظام سلامت آن‌ها در رتبه‌های اول تا پنجم دنیا قرار داشت، عملکرد خوبی در پیشگیری از کرونا نداشتند.

سروری ادامه داد: آمریکا هم که حتی در بین ۴۰ کشور اول در عرصه نظام سلامت جهان قرار ندارد، به‌طور طبیعی عملکردی بسیار بدی از خود نشان داد. در مقابل، کشور‌هایی مثل هنگ‌کنگ، کره جنوبی، سنگاپور و بالاخص ویتنام کارنامه خوبی در پیشگیری و کنترل کرونا داشتند که بر اساس مطالعات مختلف، تجربه مواجهه با سارس و موارد مشابه، به کشور‌های جنوب شرقی آسیا در مهار این ویروس کمک شایانی کرد.

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی عنوان کرد: با توجه به اینکه در میانه بحران کرونا قرار داریم و تقریبا قطعیتی درباره رفتار این ویروس وجود ندارد قضاوت درباره آینده بلندمدت تحولات اجتماعی در دوران پساکرونا امری دشوار و غیرقابل اتکا به‌نظر می‌رسد. حتی می‌توان درباره این‌که بحران کرونا را تا چه حد می‌توان نقطه عطفی در تاریخ معاصر بشر به‌حساب آورد تامل و بحث جدی کرد.

به گفته وی، هرچند که تامل بلندمدت درباره پیامد‌های اجتماعی بحران اخیر، امری امکان‌پذیر و ضروری است، اما درنظرآوردن فرصت‌ها و چالش‌های کوتاه/میان مدت این ویروس جهان‌گیر، فوریت بیشتری دارد.

 

سروری با بیان اینکه سلامت را باید یکی از مهم‌ترین مسائل اجتماعی دانست که تمام افراد یک جامعه را پوشش می‌دهد، افزود: شاید هیچ عضوی از یک جامعه نباشد که بار‌ها با مسئله بهداشت و درمان سروکار پیدا نکند. به‌همین دلیل در اغلب کشور‌های جهان حتی برخی پیشروان نظام سرمایه‌داری از جمله انگلیس و آلمان، دولت خود را متولی سلامت عمومی برمی‌شمرد و این امرِ مهم اجتماعی را یکسره به‌دست بازار نمی‌سپارد.

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی اظهار داشت: در ایران الگوی مشخصی برای نظام سلامت وجود ندارد و عناصری از نظام‌های آلمانی، انگلیسی و بازار آزاد آمریکایی با یکدیگر تلفیق شده‌اند. از سوی دیگر نظام سلامت ما به‌شدت با تعارض منافع گروه اندک و پرنفوذی از پزشکان متخصص و کارتل‌های دارویی دست‌وپنجه نرم می‌کند.

سروری افزود: تعارض منافع، در واقع یکی از کلیدی‌ترین ریشه‌های مشکلات نظام سلامت کشورمان به‌شمار می‌رود که زنجیره‌ای از مسائل بعدی از جمله هزینه‌های کمرشکن سلامت، ناشفافی نظام درمان کشور، تحت فشار قرار گرفتن بیمه‌های سلامت، ارائه خدمات و اَعمال القایی و غیرضروری، سهم‌خواری، تغییر ارزش‌ها و نگرش‌های جامعه پزشکی و... را شکل داده است.

وی بیان کرد: یکی از پیامد‌های سیاست‌های آلوده به تعارض منافع، تضعیف رویکرد‌های بهداشت‌محور است که رویکرد درمان‌محور را به‌جای پیشگیری نشانده است. طرح تحول سلامت، نمونه بارزی از ترجیح سیاست‌های درمانی بر سیاست‌های بهداشتی و مبتنی بر پیشگیری را در یک دهه اخیر، بر ما عیان می‌سازد. این موضوع نیاز چندانی به استدلال ندارد، ثروت و سود در درمان است و در مقابل، بهداشت و پیشگیری، بیمار کمتر و درنتیجه سود نازل‌تری به‌همراه دارد.

 

در دهه شصت هجری شمسی ایران دارای نظام مراقبت بهداشتی قدرتمندی بود که می‌توانست از ورود بیماری‌های عفونی خطرناک و مسری از مرز‌های رسمی و حتی غیر رسمی کشور، ممانعت به‌عمل آورد، در این خصوص قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی تصریح کرد: متأسفانه این نظام مراقبت بهداشتی به‌دلیل تغییر جهت وزارت بهداشت از عرصه پیشگیری و بهداشت به درمان، به‌شدت به‌ضعف گرایید و نشانه مهم آن غافلگیری نظام سلامت کشور در ورود ویروس کرونا به کشور بود که عملا پس از مرگ دو نفر، مورد شناسایی قرار گرفت. تاخیر نظام سلامت در شناسایی این بیماری نشانه‌ای از تضعیف نظام مراقبت بهداشتی کشور به‌شمار می‌رود.

سروری ادامه داد: نکته دیگر این‌که فعالیت‌های بهداشتی، جداگانه و بدون ارتباط با نظام درمان صورت می‌گیرد. در نظام‌های سلامت مطلوب، نظام مراقبت سلامت یک نظام یکپارچه است که اطلاعات پیشگیری و درمان به صورت یکپارچه در دسترس می‌باشد. در همه‌گیری کرونا نیز اقدام جزیره‌ای بهداشت و درمان به صورت جدا از هم کارایی نظام سلامت را کاهش داد.

طبق گفته وی؛ بسیاری از فعالیت‌های بهداشتی (مثل بیماریابی) به نظام درمان متصل نبود و امکان پیگیری بیماری که توسط بهداشت و با غربالگری شناسایی شده بود در حوزه درمان وجود نداشت و زنجیره پیشگیری را قطع می‌کرد. در بسیاری از موارد نظام بهداشتی، اطلاعی از افرادی که مورد درمان قرار گرفته و یا مرخص شده و حتی فوت کرده‌اند، نداشت.

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی گفت: اقدام اولیه دولت در سپردن فرماندهی ستاد کرونا به وزارت بهداشت، سبب شد تا پزشکان و رویکرد‌های پزشکی بر سایر ابعاد بحران کرونا (ابعادی نظیر اقتصادی، اجتماعی، سیاسی، امنیتی، رسانه‌ای، فرهنگی و... که حتی خارج از کل نظام سلامت قرار دارد) سایه بیفکند؛ در واقع، مساله بحران کرونا کاملاً به ابعاد محدودی تقلیل داده شد. هرچند هم‌اکنون فرماندهی ستاد کرونا در دست رییس جمهور قرار دارد، اما به اذعان بسیاری از فعالان و دست‌اندرکاران (حتی برخی اعضای ستاد‌های کرونای کشور)، هنوز این بحران کرونا به مساله‌ای چندوجهی تبدیل نشده است.

وی اظهار داشت: ضعف در اعمال «اقتدار»، مهم‌ترین پیامدی بود که از سپرده شدن بحران به وزارت بهداشت پدید آمد. ضعف در نگرش همه‌جانبه ناهماهنگی‌های جدی به‌وجود آورد که از جمله می‌توان به حمله سخنگوی ستاد کرونا به عملکرد چین و جریحه‌دار کردن افکار عمومی این کشور اشاره کرد که خساراتی را برای کشورمان به‌بار آورد.

وی افزود: همچنین بر اثر همین ضعف اقتدار بود که ناهماهنگی بین سیاستگذاران و مدیران اجرایی بخش‌های مربوط به بحران کرونا پدید آمد و حتی به عرصه رسانه رسید. برای مثال وزیر بهداشت در ۱۵ فروردین اعلام کرد که قرنطینه ادامه دارد، اما در همان تاریخ، وزیر صنعت بازگشایی کارخانه‌ها از یک هفته بعد را در رسانه‌ها مطرح نمود.

 

 

سروری درباره مشکلات ایجاد شده در پی ضعف اقتدار ستاد کرونا تاکید کرد: ضعف اقتدار در مدیریت ستاد کرونا همچنین سبب شد تا بسیاری از ظرفیت‌ها و زیرساخت‌های مناسب برای مقابله با این بیماری مغفول بماند. برای نمونه، فرماندهان ستاد کرونا، از امکانات و تجهیزات شهرداری تهران برای مبارزه با کرونا به شکل موثری استفاده نکردند. برای مثال شهرداری تهران دارای اتاق بحران عظیم و هم‌چنین سوله‌های مدیریت بحران است که بدون استفاده از این امکانات، مراکز نقاهتی راه افتاده و بیمارستان‌های مورد نیاز مردم نیز از کار افتادند.

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی یادآورد شد: یکی از پیامد‌های جدی نگاه بخشی به بحران کرونا این بوده است که یک تصویر بزرگ از همه ابعاد و وجوه بحران کرونا در ذهن دست‌اندرکاران وجود نداشته و ندارد. به همین دلیل عملا سیاست‌گذاری‌ها با چشمان بسته صورت می‌پذیرد. در واقع پزشکان بخش مهم و کلیدی مبارزه با بحران کرونا هستند، اما «همه آن نیستند» و نباید دستاورد‌های سایر دست‌اندرکاران بخش‌های نظام سلامت و حتی خارج از آن را نادیده گرفت.

سروری با بیان اینکه مدیریت یکپارچه اطلاعات مربوط به بیماری کرونا (حداقل در بخش بهداشت و درمان)، مساله‌ای است که به ضعف ساختاری نظام سلامت کشور در مدیریت اطلاعات بهداشتی و درمانی باز می‌گردد و بنابه برخی مطالعات منافع برخی ذینفعان در این موضوع دخالت دارد، گفت: از یک سو، هردو بخش بهداشت و درمان در داخل خود، سامانه منسجم اطلاعات فعال ندارند و سامانه‌های «سپاس» و «سیب» هم عملاً به‌دلائلی ناگفته، همه خدمات خود را فعال نکرده‌اند. این موضوع به‌شدت خود را در ماجرای مقابله با ویروس منحوس کرونا نشان داد.

وی ادامه داد: بنابه گفته رییس اتاق فکر ستاد کرونای تهران، دست‌اندرکاران ستاد، حتی به آمار بیمارستان‏ها نمی‏توانند به موقع و لحظه‌ای دسترسی داشته باشند و ممکن است آمار‌های ارائه شده تناقض داشته باشد. عملاً دسترسی به آمار ساده مرگ‌ومیر، بستری و ترخیص، به‌شکل منسجم، نظام‌مند و برخط در دسترس فرماندهان ستاد کرونا و اساساً سیاستگذاران قرار ندارد.

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی با اشاره به علت چنین مشکلی توضیح داد: علت این است که اطلاعات حوزه سلامت خصوصاً در بخش درمان، به شکل دستی جمع‌آوری می‌شود و بخش زیادی از خدمات سامانه‌های «سیب» و «سپاس» غیرفعال باقی‌مانده است! به‌همین دلیل امکان گزارش‌گیری نظام‌مند و مقایسه و تحلیل سریع این اطلاعات امکان‌ناپذیر شده و سیاستگذاران و مدیران را از یک امکان بزرگ و ضروری برای مدیریت بحران محروم کرده است. متأسفانه دو سامانه «سیب» و «سپاس» که یکی برای بحث بهداشت و دیگری درمان طراحی شده، با یکدیگر ارتباط ندارند و این موضوع سبب شده است تا نظام سلامت در برابر بحران‌هایی نظیر مواجهه با بیماری کرونا، آسیب‌پذیرتر گردد. همه این تجارب می‌تواند درس‌های بزرگ، اما ساده‌ای را دربرداشته باشد.

 

 

سروری بیان کرد: علیرغم ناشناخته بودن رفتار ویروس در سطح جهانی و عملکرد متفاوت آن در افراد مختلف (شدید و خفیف بودن در کنار تنوع بالای علائم بیماری و عوارض و همچنین رفتار سینوسی ویروس در بدن افراد و جامعه) متأسفانه به تفاوت‌های جغرافیایی و اقلیمی و اجتماعی توجه نشد و نسخه‌ای واحد برای کل کشور پیچیده شد (البته رنگ‌بندی مناطق سفید، زرد و قرمز اقدام درخور، اما دیری بود). حتی در این زمینه به توصیه‌های اندیشکده‌های مختلف و حتی اتاق‌های فکر مرتبط با ستاد کرونا در زمینه درنظر گرفتن تفاوت‌های منطقه‌ای در شناسایی، میزان شیوع، علائم و شیوه‌های درمانی و طول درمان و عوارض پس از درمان، مورد توجه قرار نگرفت.

وی عنوان کرد: بر اساس نظر برخی از دست‌اندرکاران ستاد کرونا، اقداماتی خصوصاً در بخش دارو در جهت سوءاستفاده از بحران کرونا و معرفی نمایشی برخی دارو‌ها صورت گرفته است. این موضوع نیز نقطه ضعف وزارت بهداشت و مهم‌تر از آن ستاد فرماندهی مبارزه با کرونا در بخش نظارت را نشان می‌دهد.

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی ادامه داد: همچنین احتمال مطرح شدن مطالباتی فراقانونی و فراتر از توان دولت و جامعه برای بخش‌هایی از کادر بهداشت و درمان نیز وجود دارد. برای مثال برخی واردکنندگان دارو با سوء استفاده از این فرصت، انواع دارو‌هایی که در زمینه کرونا در کشور‌ها تولید شده بود را وارد کرده و مورد استفاده قرار دادند؛ در حالی‌که فرایند‌های درست و قانونی آن طی نشد.

سروری در این باره به ارائه پیشنهاد‌هایی پرداخت و گفت: مشکلات ساختاری نظام سلامت از عوامل تشدید احساس تبعیض در بین اقشار مختلف کشور و نیز یکی از چهار عامل اصلی مولد فقر در کشور به‌شمار می‌آید. به‌نظر می‌رسد که بحران کرونا بسیاری از مشکلات قدیمی نظام سلامت را برجسته کرد و فرصت خوبی برای حل برخی از این مشکلات ساختاری پیشِ رویِ حکمرانان کشور قرار داده است.

 

 

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی گفت: بر اساس بررسی برخی مراکز پژوهشی، «تعارض منافع» یکی از کلیدی‌ترین مسائل نظام سلامت ایران به‌شمار می‌رود. حرکت نظام سلامت کشور در چند دهه گذشته از بهداشت‌محوری به‌سمت درمان‌محوری عوامل مختلفی دارد که یکی از مهم‌ترینِ آن‌ها، تعارض منافع است؛ همچنین کم‌توجهی به شفافیت و پرونده الکترونیک سلامت که در قانون برنامه ششم توسعه وزارت بهداشت بدان الزام شده نیز به همین موضوع باز می‌گردد.

وی ادامه داد: درواقع، بخش درمان سود بیشتری برای بخشی از دست‌اندرکاران نظام سلامت کشور دارد و به‌همین دلیل، ذینفعان بخشِ درمان، فشار بیشتری به نظام سلامت در جهت پررنگ کردن این بخش وارد کرده‌اند. حل این مساله به‌دلیل فشار همین گروه‌های ذینفع پزشکی کار بسیار دشواری است، اما بحران کرونا فرصت مناسبی جهت اقدامات قانونی و سیاستیِ لازم در حوزه تعارض منافع حوزه سلامت فراهم آورده است.

سروری اظهار داشت: فعال کردن پرونده الکترونیک سلامت به معنای کامل خود، یکی از مهم‌ترین نیاز‌های نظام سلامت است که نقش بسیار مهمی می‌تواند در مواجهه با موج دوم بحران کرونا و بحران‌های حتمی آینده نظام سلامت (بیماری‌های بازپدید و نوپدید) ایفا کند (پیشنهاد می‌شود تجربه کره جنوبی از حیث استفاده از بستر فناوری اطلاعات در این بحران مطالعه گردد).

وی ادامه داد: باید اطلاعات همه بازیگران سلامت در یک سامانه واحد (مؤکداً سامانه واحد) موجود باشد و همه مداخلات سلامت (بهداشتی، درمانی، دارو و تجهیزات پزشکی و تشخیصی) در آن‌جا به‌صورت یکپارچه ثبت شده و خدمات بهداشت و درمان را به صورت منسجم ارائه دهد؛ به‌طوری که بتواند پیشخوان‌های مدیریتی و سیاستگذاری برای سطوح مختلف نظام سلامت را فراهم کند.

 

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی تاکید کرد: خوشبختانه هم‌اکنون زیرساخت‌های مناسبی از جمله سامانه «سیب» و «سپاس» در بخش‌های بهداشت و درمان برای این موضوع وجود دارد، اما بسیاری از خدمات این سامانه‌ها فعال نیست. فعال کردن خدمات این سامانه‌ها کار دشواری نیست، اما سهم مهمی در اثربخشی بیشتر نظام سلامت خواهد داشت. از همه مهم‌تر این‌که سامانه‌های مهم موجود در نظام سلامت (به طور اخص سامانه «سپاس» و سامانه «سیب») به‌یکدیگر وصل نیستند و این باعث شده است که خدمات بهداشت به صورت جداگانه از بخش درمان ارائه شود و اطلاعات این دو حوزه قابل استفاده برای دیگری نباشد (باید این اتصال حتماً صورت پذیرد).

سروری تصریح کرد: همچنین باید سامانه جامع توزیع اقلام پزشکی که زیرساخت آن در سامانه «سپاس» وجود دارد و به‌دلیل تعارض منافع یا بی‌انگیزگی بلااستفاده مانده، فعال شود تا با استفاده از اطلاعات برخط بیماران و کارکنان بیمارستان‌ها و پایش نرخ مراجعه‌کنندگان بیماری و سایر شاخص‌ها، نیاز آن‌ها را پیش‌بینی کرده و توزیع را بر اساس نیاز هریک از مراکز انجام دهد.

به گفته وی، سامانه‌های متعدد دیگری در حوزه مالی، نیروی انسانی، دارو و... در نظام سلامت وجود دارد که به‌صورت منقطع و جزیره‌ای عمل می‌کنند و اطلاعات آن‌ها به‌صورت جامع و برخط در اختیار مدیران نظام سلامت قرار نمی‌گیرد. این سامانه‌ها باید تحت یک سامانه واحد و جامع و برخط ساماندهی شوند. این اقدام برای مواجهه با امواج بعدی کرونا و سایر بیماری‌ها ضروری است.

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی نظام مراقبت بهداشتی کشور در چند دهه اخیر کارآمدی‌های زیادی از خود نشان داده است. در این نظام، خانه‌های بهداشت موظفند تا اطلاعات را در فواصل زمانی مشخص به مرکز بفرستند و اگر برخی بیماری‌های خاص همچون وبا در یک منطقه ظهور کرد سریعاً هشدار دهند. تقویت این نظام مراقبتی که متأسفانه در سال‌های اخیر و در کوران سیاست‌های درمان‌محور وزارت بهداشت ضعیف شده بود بسیار می‌تواند به مواجهه با امواج بعدی کرونا و سایر بیماری‌های نوپدید و بازپدید یاری برساند. از سوی دیگر این نظام مراقبتی را باید روزآمد کرد و دستورالعمل‌ها و آموزش‌های جدید متناسب با مسائل روز، خصوصاً پدیده کرونا، را برای این شبکه تهیه نمود.

 

سروری ادامه داد: در به‌روزرسانی نظام بهداشت کشور باید برنامه مدون مواجهه و اقدام در برابر بیماری‌های نوپدید و بازپدید تدوین گردد. متأسفانه هم‌اکنون چنین برنامه‌ای وجود ندارد. همان‌گونه که برای بیماری‌های غیرواگیر (قلب و عروق، حوادث و سرطان و دیابت و...) نیز چنین برنامه‌ای وجود ندارد در حالی‌که در دهه ۷۰ چنین اسنادی تولید شده و برای آن، اقدام هم صورت داده شد؛ لذا به نظر می‌رسد اقدامات کنونی در راستای یک برنامه مدون صورت نگرفته و قائم به وزیر کنونی است.

سروری هوشمندسازی قرنطینه‌ها از طریق استفاده موثر از ظرفیت فناوری اطلاعات برای ردیابی بیماران و مناطق آلوده را پیشنهاد دیگر عنوان کرد و گفت: متأسفانه از ظرفیت برخی فناوری‌های نوپدید به‌خصوص فناوری اطلاعات استفاده مناسبی صورت نگرفت. مواردی وجود داشته است که فرد مبتلا به کرونا بعد از ۴ تا ۵ ساعت قرنطینه را نقض کرده و حتی برخی از مبتلایان به محل کار خود رفتند. این در حالی است که تمام این موارد قابل شناسایی بود. زیرساخت این مساله در وزارت ارتباط تحت عنوان سامانه «شاهکار» وجود دارد و به‌راحتی می‌توان از آن برای افزایش هوشمندی در قرنطینه‌ها و ردیابی بیماران استفاده کرد. بر اساس این سامانه می‌توان دریافت که بیمار به چه نقاطی می‌رود و چه مناطقی را طی می‌کند و بنابراین چه مناطقی احتمالاً آلوده شده و نیاز به توجه بیشتر دارد.

قائم مقام پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی در پایان تاکید کرد: سیاستگذاران بحران کرونا، حداقل در موج دوم برای رصد بیماران و مناطق تردید و ارتباطات و پیش‌بینی مناطق و حتی افراد آلوده باید از داده‌کاوی و امکانات سامانه‌های موجود در وزارت ارتباطات از جمله سامانه شاهکار استفاده کنند. اگر از سامانه شاهکار برای قرنطینه هوشمند استفاده می‌شد و دولت با آن مخالفت نمی‌کرد؛ می‌توانست از بسیاری از ابتلا‌ها جلوگیری کند و دوران قرنطینه و اثرات اقتصادی و اجتماعی آن را کاهش دهد.