وزارت بهداشت کارهای بدی هم کرد/ نحوه اجرای طرح تحول سلامت خلاف قانون است

به گزارش گروه اجتماعی خبرگزاری دانشجو، طرح تحول به‌عنوان بزرگ‌ترین طرح نه‌تنها وزارت بهداشت، بلکه دولت شناخته می‌شود، چراکه بودجه قابل‌توجهی نسبت به سایر حوزه‌ها به آن تخصیص داده‌شده است، بااین‌حال طی نزدیک به یک و نیم سال عمر این طرح مخالفت‌های زیادی به وجود آمده است، بااین‌حال طرح تحول نکات مثبت نیز دارد، با این نگاه سراغ یکی از نمایندگان حامی دولت یعنی مسعود پزشکیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی رفتیم ولی در این گفت‌وگو پزشکیان برخلاف انتظار انتقادات شدیدی نسبت به طرح تحول نظام سلامت مطرح کرد و با بیان این‌که علیرغم توجه دولت و اختصاص بی‌سابقه بودجه به‌نظام سلامت، اما این طرح می‌تواند پاشنه آشیل دولت برای عدم موفقیت باشد، حتی تأثیر سوء آن بدتر از مسکن مهر و پرداخت یارانه‌ها خواهد بود، چراکه از طرفی برای مردم و سلامتشان توقع ایجاد کرده‌اند و از طرف دیگر بودجه‌ای برای ادامه مسیر فعلی ندارند، حتی به اعتقاد پزشکیان موضوع ساخت بیمارستان‌های خصوصی و تامین سود آن‌ها، کاری خطرناک است که باعث می‌شود بیماران به خاطر هزینه‌های زیاد بمیرند، چرا که وقتی دولت توانایی این کار را ندارد، بخش خصوصی پولش را از مردم می‌گیرد.

آیا طرح تحول سلامت دولت یازدهم را به معنای یک تحول واقعی در نظام سلامت می‌دانید؟

تحول یعنی حرکت در جهت بهبود روندهای موجود ولی وزارت بهداشت به اسم طرح تحول پرداخت از جیب مردم در بیمارستان‌های دولتی را کاهش داد اما اشکال اصلی خلاف قانون بودن نحوه اجرای طرح است. مسئولین وزارت بهداشت باید در حدود قانون و سیاست‌های کلی مقام معظم رهبری عمل می‌کردند یعنی باید این طرح از پیشگیری شروع می‌شد نه درمان.

دومین اشکال این است که کاری که انجام دادند برای آن منابعی دیده نشده بود، پول‌هایی که در این مسیر هزینه کردند، چه یک درصد ارزش‌افزوده و چه ده درصد از هدفمندسازی یارانه‌ها، مسیرشان در قانون مشخص بود اما آن‌ها درجایی هزینه کردند که نباید می‌شد، تعرفه‌ها را افزایش دادند و برای تعرفه‌های منبعی ندیدند، آنچه را هم که داشتند، کمتر از هزینه بود لذا الآن بیمه‌ها هشت ماه است که نتوانستند پول پرداخت کنند و هفته گذشته از بانک رفاه وام 24 درصدی گرفتند تاکمی از بدهی‌های خود را پرداخت کنند. این روند در آینده، دولت و سیستم بهداشت و درمان را با کسری بودجه بیشتری مواجه خواهد کرد.

مشکل دیگر این است که با این مدل اجرا بی‌عدالتی در پرداخت‌ها ایجاد کردند، وزارت بهداشت طبق قانون باید بر اساس سطح‌بندی، ارجاع و خرید راهبردی عمل کند اما متأسفانه هیچ‌کدام را عمل نکردند و الان روزبه‌روز این چالش‌ها برایشان هزینه‌بر خواهد شد و دولت نمی‌تواند ادامه دهد.

هرچند پرداخت از جیب مردم کاهش پیدا کرد، اما سؤال این است که آیا این منابع پایدار خواهند بود؟

همان‌طور که گفتم منابعی برای افزایش تعرفه‌ها ندیده بودند و ده میلیون نفر افراد جامعه را بدون تعریف سرانه بیمه کردند و تعرفه‌ها را افزایش دادند اما سؤال این است هزینه‌های افزایش این تعرفه‌ها کجا تعریف‌شده است، وقتی تعرفه‌ها را افزایش دادند پرداخت از جیب مردم کاهش پیدا کرد. این موضوع هم در بیمارستان قابل‌توجه است، درحالی‌که در بیماران سرپایی این فرانشیز بیشتر به چشم می‌خورد، پرداخت از جیب مردم در درمان سرپایی بیشتر ملموس است. این روند در درازمدت مشکلات بیشتری برای دولت ایجاد خواهد کرد.

یک درصد ارزش‌افزوده برای جبران بی‌عدالتی در فضا، تجهیزات، نیروی انسانی و پر کردن شکاف در بین شهرهای زیر 20 هزار و 25 هزار نفر و روستاها بود و ده درصد خالص هدفمندی هم برای کسانی بود که بستری در بیمارستان پرداخت آن‌ها را زیرخط فقر می‌برد، قرار نبود این پول‌ها برای همه افراد هزینه شود.

آیا این کاهش پرداخت از جیب در بلندمدت موجب تقاضای درمان القایی می‌شود؟

این موضوع الآن هم اتفاق افتاده و بروز پیداکرده است اما در درازمدت دولت پولی ندارد که این پرداخت‌ها را انجام دهد و گیر خواهد کرد.

این گام چه تأثیری بر دسترسی بیماران بر تجهیزات پزشکی در بیمارستان‌ها داشت؟

روند موجود همچون مسکن است، به‌هرحال یک آرامش در سیستم ایجادشده و این روند بار مشکلات مردم در بیمارستان‌ها را کم کرده است، چون پول زیادی در سیستم تزریق‌شده، حتماً تأثیر داشته است ولی در درازمدت غیرممکن است بتوانند به این شکل ادامه بدهند.

یکی از اهداف این گام، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم بوده است. آیا این هدف محقق شده است؟ خیر، وقتی در شهرهای بزرگ درآمد پزشکان در برخی از رشته‌ها بالای 100 و 150 میلیون تومان است و در بخش‌های خصوصی خیلی بیشتر از این مبلغ درآمد کسب می‌کنند، امکان ندارد شما در یک شهر کوچک حتی با پرداخت 10 و 20 میلیون هم بتوانی پزشک را ماندگار کنی. این پرداخت‌ها به‌طور موقت رضایت‌مندی ایجاد می‌کند اما در درازمدت به خاطر عدم تطابق درآمدها بین شهرهای کوچک و شهرهای بزرگ کسی راضی نیست با این درآمد در شهرهای کوچک بماند. وقتی من می‌توانم درآمد بیشتری را در یک شهر بزرگ‌تر به دست بیاورم، با چه توجیهی باید در یک شهر محروم بمانم و با درآمد پایین‌تر زندگی کنم؟

اقدامات گام دوم طرح تحول سلامت را در حوزه پیشگیری و بهداشت چگونه ارزیابی می‌کنید؟

همان مکانیسمی که ایجاد کردند و اختلاف درآمدهایی که در سیستم درمان به وجود آمده است، در حوزه آموزش و پیشگیری هم وجود دارد، درآمدها در این دو بخش قابل‌مقایسه نیست. با این وضعیت اگر هم بر بهداشت و پیشگیری تمرکز کنند، نیرو و انگیزه پیدا نمی‌شود و درنتیجه کاری که برای بهداشت می‌خواهند انجام دهند، ماندگار نخواهد بود.

تجربه‌ها و تحقیقات در دنیا ثابت می‌کند که هر جا درآمد بیشتر است، انگیزه و نیرو و حرکت جریان‌ها به آن سمت است و آدم‌ها جایی می‌روند که درآمد بیشتری کسب کنند. درنتیجه اگر این‌ها بخواهند سیستم بهداشتی را با این روش ادامه دهند، انگیزه‌ای برای ماندگاری پزشکان چه در بخش بهداشت و چه در مناطق محروم وجود نخواهد داشت یا خیلی کم خواهد بود. در حال حاضر کادر پزشکی تمایل دارند از بهداشت به بخش‌های درمان انتقال یابند چون علیرغم اینکه کار سنگین‌تر است ولی پول بیشتری دارد.

در بهداشت بیشترین فعالیت تا به امروز تمرکز بر موضوع درمان بوده است و هزینه به‌شدت در سطح سه و چهار صورت گرفته است و من کار مشخصی در پیشگیری ندیدم، بچه‌های بهداشت فعالیت‌های گذشته را باانگیزه کمتری انجام می‌دهند. اگر قرار بود بر موضوعات پیشگیری تأکید کنند در رسانه‌ها برجسته می‌کردند، آیا چنین چیزی دیدید؟ لذا در عمل چنین چیزی اتفاق نیفتاده است.

گام سوم طرح تحول سلامت چه نتایجی را به دنبال داشت؟

کاری که این‌ها کردند کل سیستم را به هم زد و از واقعیت دورشان کرد، تجربه کشورهای اروپایی، امریکا و تمام کشورهای پیشرفته نشان می‌دهد فاصله درآمد بین پزشکان نمی‌تواند بیش از دو یا سه برابر باشد. نمی‌توانید ببینید که پزشک داخلی یا جراحی درآمدشان نسبت به پزشک کودکان چندین برابر باشد. ولی الآن در مکانیسمی که ما ایجاد کردیم، فاصله‌های درآمد 100 برابری وجود دارد و این غیرقابل‌قبول و غیرقابل ماندگار هست. این کار انجام‌شده اگر واقعی است، برای همه باید واقعی باشد، نه اینکه یک گروهی بتوانند درآمد مثلاً 100 و 200 میلیونی داشته باشند و بعد بگویند ما سقف می‌گذاریم. در دنیا اگر یک پزشک مثلاً در سال 100 هزار دلار درآمد داشته باشد، پرستار 60 هزار دلار درآمد دارد اما در جامعه ما یک پزشک می‌توانند درآمد 100 میلیونی و پرستار شش میلیون تومان داشته باشد، بین این ارقام فاصله قابل‌توجهی است، حتی این شکاف در خارج از سیستم دولتی وحشتناک‌تر است. این تعرفه‌هایی که می‌گویند واقعی است، برای چه کسی واقعی است؟ بقیه گروه‌ها و دسته‌ها نباید درآمد واقعی داشته باشند؟ این شکاف قابل‌قبول نیست.

آیا افزایش تعرفه‌ها توانستند جلوی زیرمیزی را بگیرند؟

نه تا زمانی که بی‌عدالتی وجود دارد شما نمی‌توانید جلوی زیرمیزی و رومیزی را بگیرید. این عدالت است که آن‌ها را به سمت نظم می‌برد. هم‌اکنون در بازار آزاد یک پزشک به‌راحتی می‌تواند تا 500 میلیون تومان درآمد داشته باشند. فرد دیگری در جای دیگر 5 میلیون درآمد دارد، بین 500 و 5 میلیون تومان فاصله بسیاری است، در حقیقت آن‌ها خلاف را تبدیل به قانون کردند اما روال این است که جلوی کار خلاف را بگیرند، برای زیرمیزی پول تزریق کردند تا زیرمیزی از بین برود چون نتوانستند با چهارچوب و نظم و قانون این کارها را انجام دهند.

جدای از مباحث مالی، آیا افزایش تعرفه‌ها موجب بهبود ارائه کیفیت خدمات در بخش دولتی شد؟

به خاطر نارضایتی در بقیه کادرها شاید بدتر هم شده باشد، چون نارضایتی در گروه دیگری از پرسنل ایجاد کرده است. شما اگر وارد بیمارستان‌ها شوید از کادر نظرسنجی معمولی و ساده بکنید، می‌بینید که نارضایتی در پرسنل افزایش پیداکرده است نه کاهش، وقتی ارائه‌دهندگان خدمات ناراضی باشند، شما نمی‌توانید بگویید کیفیت خدمات افزایش داشته است.

افزایش تعرفه‌های بخش خصوصی و ایجاد شکاف عمیق‌تر میان بخش خصوصی و دولتی چه نتیجه‌ای داشته است؟

مکانیسم پرداخت و شکاف درآمد باعث بی‌نظمی خواهد شد نه نظم. این نظمی که این‌ها ادعا می‌کنند که ایجاد کرده‌ایم ممکن است مدتی با فشار، نظارت و تهدید کار کنند ولی در درازمدت ماندگار نیست، باید عدالت ایجاد کرد تا نظم به وجود بیاید. اگر در این سیستم بخواهند همه قیمت‌ها را بالا ببرند، دعوای بعدی بین کادری وزارت بهداشت و آموزش‌وپرورش و وزارت علوم است. نمی‌شود یک هیئت‌علمی درآمد صدمیلیونی داشته باشد و یک هیئت‌علمی در سازمانی دیگر با همان سطح مهارت اما در رشته دیگر بیشتر از 5 میلیون تومان درآمد نداشته باشد، این بی‌عدالتی کل سیستم و نظام را به هم می‌زند. شما نمی‌توانید برای مثال در بهزیستی به پزشک یک حقوقی بدهی و به همان پزشک در سیستم بهداشت و درمان چندین برابر بپردازی. این رفتارها بی‌ثباتی در ساختار اداری کشور ایجاد می‌کند و کل ساختار اداری کشور با چالش‌های پیچیده‌ای در آینده نه‌چندان دور مواجه می‌کند، دانش آموزان وقتی انتخاب رشته می‌خواهند بکنند دیگر به سمت رشته مکانیک و فیزیک نخواهند رفت چراکه با ورود به بهداشت و درمان راحت می‌توانند 100 تا 500 میلیون تومان درآمد داشته باشد.

مشکلات آموزش پزشکی کشور را در چه مواردی می‌دانید؟

در سیستم موجود اگر بخواهید یک لام آزمایشگاهی را به یک دانشجو آموزش بدهید، پولی داده نمی‌شود، درصورتی‌که آموزش دادن آن حداقل یک تا دو ساعت زمان خواهد برد، به‌جای آن چند ساعت آموزش، اگر لام را نگاه کنی و بگویی نتیجه را برایت بنویسند، برای هر لام 200 هزار تومان پول خواهند گرفت، یعنی می‌توانی در یک ساعت چندین لام ببینی، با این وضعیت چه کسی انگیزه پیدا می‌کند که لام را آموزش دهد؟ واقعیت این است که برای کسی که درس بدهد و آموزش دهند یک حقوق می‌دهند و برای کسی که درس ندهد و کار دیگری کند علاوه بر حقوق یک پول دیگری هم می‌دهند. وقتی همه‌چیز با پول مقایسه شد، معلم و استاد همه به سمت پول می‌روند، اینکه می‌گویند فلان رشته تاپ است برای پول است نه برای خدمت، درنتیجه هر جا پول باشد، گرایش، رشد و توسعه آنجا است. این حاکمیت است که باید پول را طوری تقسیم کنند که انسان‌هایی که به دنبال خلق ارزش هستند و دنبال خدمت هستند، مجبور نشوند بروند جایی که از خدمت خود را دور کنند.

اقدامات وزارت بهداشت در بهبود دسترسی به اقلام دارویی را چگونه ارزیابی می‌کنید؟

برای اینکه در دسترسی بهبود ایجاد شود، وزارت بهداشت کارهای خوبی کرد اما کارهای بدی هم کرد. روند قضیه این بود که ما طرح ژنریک و سطح‌بندی را باید در تمام سطوح دارو، درمان و آموزش اعمال می‌کردیم. رهبر معظم انقلاب در سیاست‌های کلی فرمودند که پرداخت صرفاً در چهارچوب سطح‌بندی و در دارو بر اساس ژنریک باید باشد ولی وزارت بهداشت بازار را بر این اساس درست نکرد، لذا به‌مرور هزینه‌هایشان افزایش خواهد داشت ولی طبیعتاً به خاطر کنترل‌هایی که داشتند، دسترسی افزایش دادند. از طرف دیگر با رفع تحریم‌ها یک گشایشی هم از این طریق ایجادشده است، نه اینکه صرفاً خدمات وزارت بهداشت بود. در کل صنایع و تولیدات ما، به خاطر واردات بی‌رویه به‌مرور ضرر ده خواهند شد و ما باید کاری کنیم که تولیدات و صنایع ما رونق پیدا کند و واردات ما کاهش پیدا کند. مسیر موجود به سمت واردات است تا تولید، به‌ظاهر این مسئله را رد می‌کنند اما آنچه از روند موجود می‌توان نتیجه گرفت، همین است.

به نظر شما چه اقداماتی در حال حاضر باید در نظام سلامت انجام شود که تاکنون انجام‌نشده است؟

باید قانون را اجرا می‌کردند، آنچه در قانون آمده است شفاف، روشن و علمی است ازجمله سطح‌بندی، ارجاع، پزشک خانواده، پرداخت بر اساس عملکرد، خرید راهبردی، مدیریت نیروی انسانی، ساختار برنامه، مکانیسم جمع منابع، تخصیص منابع و پرداخت منابع. در قانون تعریف‌شده است ولی آن‌ها برای خودشان چیزی درست کردند که دولت و آینده خودشان را با مشکل مواجه خواهد کرد، ظاهراً مسکنی است که زده‌شده و همه خوشحال هستند ولی به نظر من مسکنی است که زده‌شده و بعد تبعات خواهد داشت و در آینده نه‌چندان دور با مشکلات پیچیده‌تری مواجه خواهند شد.

علت غفلت از توسعه و ترویج طب سنتی چه بوده است؟

هدف از طب سنتی این نیست که هزینه‌ها را بالا ببریم بلکه هدف کاهش هزینه‌ها است. روشی که در بحث طب سنتی راه انداخته‌اند، بار دیگری بر دوش سیستم بهداشت و درمان خواهد داشت. هزینه‌ها را افزایش می‌دهد، ما باید کاری کنیم که مثل گذشته برخی خدمات بدون نیاز به پزشک و داروخانه انجام شود، نه اینکه یک پزشک و داروخانه جدایی درست کنیم و هزینه هم پرداخت کنیم.

علت عدم اجرا و راه‌اندازی پرونده الکترونیک سلامت تاکنون چه بوده است؟

پرونده الکترونیکی جزو برنامه‌های سطح‌بندی، ارجاع و… است و اگر ساختار را درست نکنیم، پرونده الکترونیک هم اگر داشته باشیم باز مشکل حل نخواهد شد.

آیا افزایش بودجه وزارت بهداشت در دولت جدید را در برطرف کردن مشکلات نظام سلامت مؤثر می‌دانید؟

این دولت سوای همه دولت‌ها انصافاً اعتبار خوبی برای بهداشت و درمان تخصیص داد، از این قضیه نباید گذشت که دولت آقای روحانی سرانه سلامت را از 5 به 7 درصد رساند، یعنی در حقیقت کار بزرگی انجام‌شده است اما در اجرا به‌گونه‌ای این‌ها هزینه می‌شود که برای همین دولت هم مناسب نیست. این افزایش بودجه و نگاه دولت می‌توانست نکته مثبت و پاشنه آشیل موفقیت دولت باشد ولی با نوع مدیریت و هزینه کردی که انجام دادند، مشکل بزرگی پیش روی دولت خواهد آمد و برای دولت معضلات پیچیده‌ای به وجود خواهد آورد. ترس این است که دولت نتواند از زیر بار این کار دربیاید و بدتر از آن جریانی شود که مسکن مهر یا هدفمندی یارانه‌ها به وجود آوردند، مسکن مهر مقطعی است یا یارانه‌ها 40 هزار تومان پول دادند سال‌به‌سال تورم کاهش پیدا می‌کند و بعد از یک مدتی بی‌ارزش می‌شود یعنی زمانی 40 هزار میلیارد رقم بزرگی بین 100 تا 110 هزار میلیارد تومان بود اما الان پول دولت شده 300 هزار میلیارد تومان و همان رقم پایین آمده و به 35 هزار میلیارد رسیده است و روزبه‌روز بودجه دولت کاهش پیدا می‌کند، حالا شما این را مقایسه کنید با وزن هزینه‌های درمان در بودجه دولت که باید روزبه‌روز افزایش پیدا کند تا بتواند به ادعاهایشان جواب دهند، البته نخواهند توانست. هرچقدر دولت بودجه خود را افزایش دهد مجبور است سهم بهداشت و درمان را به خاطر تورم و توقعات موجود افزایش دهد.

دولت هرچه سریع‌تر، باید در نحوه اجرای طرح تحول سلامت به قانون برگردد و در چهارچوب قانون سعی کند راه را ادامه دهد. از شکاف‌های عمیق درآمدی که به وجود آورده، به‌طرف پرداخت خرید راهبردی برگردد. خرید راهبردی خریدی است که خدمات را از گروهی بر اساس جمعیت تعریف‌شده خریداری می‌کند، در این صورت دیگر یک پزشک برای یک جراحی معمولی درآمد معقولی داشته باشد و باید این موضوع را در تمام سطوح پرسنلی هماهنگ کند با یک فاصله پنج، شش و هفت برابری نه فاصله سی، چهل و پنجاه برابری. در قانون کاملاً این مسائل در نظر گرفته‌شده است و ضروری است به‌جای اینکه سرمایه و هزینه خود را در سطح سوم هزینه کند بر پیشگیری تأکید کند و بر برنامه‌ها و ارجاع، گاید لاین بگذارد و برای برنامه‌ها صف تعریف کند و نوبت بگذارد.

این کارهایی که شروع‌شده است و می‌گویند بیمارستان‌های خصوصی درست کنید و ما سود شما را تعیین می‌کنیم. معنی این حرف خطرناک است و اگر روزی خصوصی را خرید خدمت کنند و پول به خصوصی ندادند، طبیعی است مریض را نخواهد دید و از مردم باید پول بگیرد. در این صورت پولدارها از خدمات استفاده خواهند کرد و باز بی‌پول‌ها سرشان بی‌کلاه خواهد ماند، درصورتی‌که هدف ما از اختصاص یک درصد ارزش‌افزوده و ده درصد هدفمندی یارانه‌ها پوشش اقشار آسیب‌پذیر و از بین بردن شکاف بود. در اینجا یک شکاف عمیقی به وجود خواهد آمد و دولت قادر نخواهد بود هزینه‌های موردنیاز را تأمین کند و از یک‌طرف توقع ایجاد کرده است و از طرق دیگر قالب پرداخت وجود دارد. افراد بیکار، فقیر، بی‌پول و در حاشیه در زیر این چرخ له خواهند شد. می‌گویند دولت خرید کند، درصورتی‌که دولت پولی برای این خرید ندارد، برای همین الان سیستم مجبور است خودش خدمات ارائه کند اما فردا در بخش خصوصی به کاری که پول ندهند، خدمت نمی‌دهد و مریض هم می‌میرد.

منبع: رصد