از مطب‌های شلوغ پزشکان تا بیمارنماها!

گروه علمی «خبرگزاری دانشجو»، شیراز پیشتاز اجرای پزشک خانواده در کشور معرفی شد و اکنون پس از اجرای یک ساله این طرح به صورت پایلوت در فارس و چند استان دیگر، قرار است در تهران اجرایی شود.

خبرنگار علمی «خبرگزاری دانشجو» در شیراز به سراغ شهروندان و پزشکان شیرازی و مسئولان امر رفته و طی گپ ‌و گفتی به بررسی پرونده «پزشک خانواده» در فارس می‌پردازد:

باورم نمی شه از اینکه می‌بینم شیفت صبح پزشک خانواده تبدیل شده به محل تفریح بیشتر زنان و کودکان که با کوچکترین مسائل بی‌اهمیت خودشان به همراه تمام فرزندان غیربیمار به پزشک خانواده مراجعه و درخواست نسخه رایگان برای خود و فرزندان کاملاً سالم خود می‌کنند!

این صحبت‌ها درد دل یک پزشک خانواده است؛ او می‌گوید: گویا خانم‌های محترم (البته نه همه، بلکه قریب به اتفاقشان) برای اینکه مبادا یک سرفه ناچیز روزانه و یا یک آبریزش ساده و یا یک عدد لک پوستی میکروسکوپی ناحیه اگزیلا به زیباییشان لطمه وارد کند بلافاصله به پزشک عمومی مراجعه و در نهایت درخواست برگه ارجاع چندباره برای یک متخصص می‌کنند.

وی می‌افزاید: اوضاع پزشک خانواده در شیراز و نحوه اجرا و نظارت اسف‌بار است و هر درمانگاهی ساز خود را می‌زند، مطالبات پزشکان آن طور که باید و شاید طبق قوانین پزشک خانواده بویژه برای پزشکان شاغل تامین اجتماعی پرداخت نمی شود و هر پزشک تامین اجتماعی باید روزانه به هر تعداد بیمار که باشد پاسخ بدهد. 

این پزشک می‌گوید: باید تمام برگه‌های دفترچه‌ها را مهر کنی و چپ و راست برگه ارجاع بنویسی و نسخه‌های پزشکان دیگر را با مسئولیت خودت تجدید کنی تا بیماران داروی رایگان بگیرند؛ همچنین اجازه کار در مراکز خصوصی دیگر را هم نخواهی داشت.

مشکلات اولیه طرح پزشک خانواده شهری در شیراز 

وی بیان می‌کند: هر چند که بسیاری از صاحب‌نظران و کارشناسان با توجه به ایرادات اساسی و اشکالات اصلاح‌نشده طرح پزشک خانواده، که برگرفته از طرح اولیه پزشک خانواده روستایی بوده، اجرای آن را در این برهه زمانی و بخصوص در کلان شهرها نه تنها جایز ندانسته، بلکه زیان‌بار توصیف کردند، در این میان حس نوع دوستی، دید بهداشتی - درمانی و عدالت‌محور رئیس دانشگاه علوم پزشکی شیراز موجب شد این طرح با تمام ابهامات و معضلات اصلاح نشده آن به طور آزمایشی در کلان شهر شیراز اجرایی شود.

این پزشک طرح پزشک خانواده اضافه می کند: بسیاری از کارشناسان معتقدند، هر چند که اساس طرح کاملاً مورد قبول بوده و با اهداف بزرگی از جمله دسترسی همگانی و عدالت‌محور به خدمات پزشکی به عنوان مهم‌ترین اصل در طرح پزشک خانواده، کاهش مراجعات غیرضروری به پزشکان متخصص، کاهش هزینه‌های دولت در باب درمان و اصلاح فرهنگ‌های غلط و نیز کنترل و نظارت دقیق‌تر بر بیماران تحت‌پوشش و داشتن آماری دقیق‌تر از وضعیت سلامت و مصرف دارو و ... در بسیاری از کشورهای پیشرفته عملیاتی شده، ولی این طرح مثبت، بدون رفع نواقص و با همان اشکالاتی که در طرح روستایی آن بود، به انضمام مشکلاتی جدید که خاص شهرهای بزرگ است، در کلان شهر شیراز با روندی عجولانه به مرحله اجرا درآمد.

درخواست دریافت برگه ارجاع به متخصص

یک پزشک دیگر می گوید: بسیاری از افراد با این دیدگاه که ویزیت پزشک متخصص در این طرح بسیار پایین‌تر از تعرفه آزاد است؛ برای کوچکترین مشکل بی اهمیت درخواست برگه را دارند و زمانی‌که با مقاومت پزشک خانواده برای دریافت برگه ارجاع مواجه می‌شوند شروع به سروصدا و گاها ناسزا گویی می‌کنند و مثلا می‌گویند: مگر از جیب بابات می‌خوای بدی ؟! تو تلویزیون گفته درمان و دارو رایگان شده و هر وقت قصد رفتن نزد پزشک متخصص را دارید باید از پزشک خانواده تان برگه ارجاع بگیرید...

وی می‌افزاید: در صورتی که بیماران در مورد نحوه ارجاع به خوبی توجیه نشده و صرفا گفته‌های مسئولان طرح را که در رادیو و تلوزیون شبکه استانی به طور سربسته توضیح داده شده را ملاک عمل قرار می‌دهند.

این پزشک با تاکید بر اینکه باید یک برگه یا دفترچه آموزشی برای شهروندان برای آشنایی با اصول اجرایی طرح پزشک خانواده در نظر گرفته شود، بیان داشت: این اطلاع‌رسانی ضعیف عملا بیماران را در تقابل با پزشک قرارداده به‌گونه‌ای که بسیاری از پزشکان عطای طرح را به لقایش بخشیده و از همان ابتدا از طرح خارج شده‌اند!

ارجاع معکوس

یکی از بیماران نیز از پزشک خانواده به عنوان ارجاع معکوس یاد کرد و افزود: در این حالت بیمار اول به درمانگاه‌هایی مانند مطهری و فقیهی و رضایی و بهشتی که بیشتردولتی هستند مراجعه کرده و نوبت برای متخصص دریافت داشته و نوبت مکتوب و ممهور و پرینت شده درمانگاه را به پزشک خانواده ارایه و درخواست برگه ارجاع می کنند!

در حالی که این روند خلاف مسیر مصوب برای ارجاع پزشک خانواده به متخصص است.

وی ادامه داد: متاسفانه به علت اطلاع رسانی نادرست این تفکر در بین شهروندان ایجاد شده که برای حضور در مطب تمام متخصصان باید برگه ارجا تهیه شود حال آنکه بسیاری از این افراد به متخصصانی مراجعه می کنند که در طرح پزشک خانواده مشارکت ندارند.

وی می افزاید: در مورد برگه‌های ارجاع باید گفت که بسیاری از بیماران عملا به علت مراجعه پس از 14 روز و یا دلایلی مانند نبودن پزشک متخصص و یا انصراف بیماران به دلیل شلوغ بودن مطب پزشک متخصص عملا باطل می شود و چه بسیار برگه های ارجاعی که به پزشک خانواده عودت داده نمی‌شود.

این شهروند شیرازی می‌گوید: مشکل دیگر بیمارانی هستند که ویزیت دوره ای توسط متخصصان داشته و برای هر ویزیت باید برگه ارجا جداگانه دریافت کنند که این موضوع برای بیماران مشکلات عدیده در بر دارد.

عدالت محوری در پزشک خانواده ضعیف است 

یک بیماری دیگری که خانم است در ادامه می افزاید: مهم ترین اصل در طرح پزشک خانواده دسترسی همگانی و عدالت محور به خدمات پزشکی است که این مهم دراین طرح در عمل انجام نمی پذیرد.

ندا می گوید: بسیاری از پزشکان شاغل در طرح فقط در یک شیفت صبح با عصر در طرح شرکت کرده و بالطبع فقط در یکی از این دو شیفت به ارایه خدمت مشغولند، حال فرض کنید یکی از شهروندان در این طرح از بیماران پزشکی باشد که فقط عصرها بیماران طرح را ویزیت می کند، اگر این فرد صبح دچار مشکل شود پزشک خانواده ایشان حضور ندارد و باید با منت زیاد به پزشک دیگری و با تعرفه آزاد مراجعه کند!

افزایش شدید تجویز دارو در پزشک خانواده

یک پزشک دیگر نیز  بیان می‌کند: افزایش شدید تجویز دارو در پزشک خانواده یکی از مشکلات پزشک خانواده است و اگر به واسطه مراجعه مکرر و بعضا بی‌دلیل به ایشان بگوییم شما مشکلی ندارید و نیاز به مصرف دارو نیست شدیدا در مقام مقابله برآمده و عصبانی شده و بیان می‌کند: منظورتون اینه که من دروغ می‌گویم؟! بارها مشاهده شده بیمار چندین روز پیایی برای مسایلی کاملا بی‌اهمیت به درمانگاه مراجعه و تقاضای معاینه و بالطبع تجویز دارو را دارند.

وی بیان کرد: مثلا افراد یک روز با مشکل سردرد؛ فردای آن روز با مشکل احساسی غیرطبیعی در انگشت شست پای سمت راست؛ فردا روز با مشکل دندان درد و ... مراجعه کرده و این مسأله به یک ناهنجاری تبدیل شده به گونه‌ای که در درمانگاهی که پیش از اجرای طرح صبح‌ها کار می‌کردم حداکثر10 بیمار مراجعه کننده داشتیم ولی بعد از اجرای طرح تعداد مراجعات در شیفت صبح همان درمانگاه به حدود 40 نفر رسیده است.

این پزشک می‌گوید: به کرات دیده شده بیش از 90 درصد افرادی که برای مهر کردن دفترچه مراجعه می‌کنند پس از مهر شدن دفترچه تقاضای ویزیت دارند.

میرزا بنویس یا میرزا قلمدون؟!

این پزشک می‌گوید: وقت زیادی از پزشک صرف نوشتن برگه های ارجاع شده به گونه‌ای که بیماران برای نشا‌‌ن‌دادن جواب رادیولوژی و آزمایش به پزشک متخصص درخواست برگه ارجاع کرده و بیمارانی که نیازمند ویزیت مکرر و تحت نظر بودن مداوم پزشک متخصص هستند نیز برای هر ویزیت نیازمند اخذ برگه ارجاع جداگانه‌ای هستند.

وی می‌افزاید: درضمن خود بارها شاهد بوده‌ام که بیمار قلبی شب هنگام دچار علایم بیماری قلبی شده و به بیمارستان قلب الزهرا(س) در شیراز مراجعه کرده و در آنجا از وی درخواست برگه ارجاع کرده که در آن موقع پزشک خانواده در دسترس نبوده و یا با دلایلی چون ممهورشدن پشت تمام برگه‌های بیمه بیماران نتوانید لااقل مانند پیش از اجرای طرح با پرداخت 30 درصد فرانشیز  معاینه شوند.

خرید و فروش نوبت دکتر

 اما یک شهروند شیرازی یکی از مشکلات پزشک خانواده را حجم بالای مراجعات و محدودیت ظرفیت پذیرش می‌داند و می‌گوید: پذیرش 16 نفر باعث شده که بیماران برای گرفتن نوبت پیش از شروع ساعت کاری در بعضی درمانگاه ها و مطب ها هجوم آورده و نوبت قبلی تهیه کنند به طوری که در مواردی دیده شده خرید و فروش نوبت انجام می شود و گاها تمام افرادی که نوبتی در بین 16 نفراول داشتند؛ در حقیقت مشکلی جدی و اساسی نداشته حال آنکه فردی دیگر که به واقع بیمار بوده و نیازمند مداوا برای دریافت نوبت با مشکل مواجه می شود و ناچار است به پزشکی دیگر مراجعه و ویزیت آزاد و یا درصورت مراجعه به درمانگاه های اورژانس 30 درصد فرانشیز پرداخت کند.

بسیاری بیماران توقع خدمات رایگان دارند اما...

یک پزشک دیگر نیز گفت: بسیاری از بیماران با این تصور که همه خدمات در این طرح رایگان است درخواست آزمایش( به قول خودشان چکاپ کامل) و سونوگرافی و عکسبرداری از هر نقطه از بدنشان که احساس ناراحتی می کند می کنند و وقتی که متوجه می شوند که این خدمات رایگان نیست با ایجاد سروصدا و ناراحتی ابراز می دارند که ؛ مگر پزشک خانواده رایگان نیست؟!

وی ادامه داد: من خود شاهد بودم که بیماران برای دریافت عینک و ارتودنسی دندان و جراحی زیبایی بینی و حتی ترزیق بوتاکس انتظار رایگان بودن را در سر می پرورانده و درخواست برگه ارجاع برای متخصص مربوط را داشته‌اند.

این پزشک بیان داشت: بیمارانی را داشته‌ام که به قول خودشان سال های سال کمردرد و یا مشکلاتی که مزمن بوده و یا نیاز به جراحی داشته است را بدون درمان رها کرده بودند و حال با این نیت که این خدمات درمانی به رایگان انجام می شود به فکر درمان و یا جراحی آن افتاده اند.

وی با بیان اینکه مشکل دیگر پزشک خانواده اطلاع نداشتن از ساعات کار پزشک خانواده است افزود: بارها از پزشکان کشیک شب درمانگاه ها شنیده‌ام که بیمارانی ساعت 2 بامداد به درمانگاه مراجعه کرده و حاضر به پرداخت ویزیت نبوده‌اند و می‌گویند که ما پزشک خانواده هستیم و باید خدمات رایگان برایمان انجام شود.

این پزشک گفت: یکی از جملاتی که از زبان مراجعه‌کنندگانی که تقاضاهای غیرمعمول را داشته و پزشک با درخواست آنان مخالفت می‌کند بیرون می‌آید این است که پرونده ما را بدهید؛ ما می‌خواهیم زیر نظر پزشکی دیگر باشیم.

وی ادامه می‌دهد: آنان بیان می‌کنند که در صدا و سیما اعلام کرده ما در انتخاب پزشک مختاریم ( هرچند که مختار بودن افراد در انتخاب پزشک در طرح پزشک خانواده به شوخی نزدیک‌تر است تا به واقعیت چرا که در اساسنامه طرح آمده که افراد باید پزشکی را انتخاب کنند که در فاصله حداکثر 1200 متری محل سکونت آنان باشد و چه بسیار مکان هایی از شهر که حتی در شعاع 3000 متری آن هم پزشک وجود ندارد و یا اگر هست یک پزشک وجود دارد و عملا افراد در این نواحی پزشکی را به اجبار و نه از روی اختیار انتخاب می کنند.

خاطره‌ای از یک بیمارنما

 این پزشک در بخش دیگری از سخنان خود با بیان خاطره‌ای بیان داشت: من در موردی شاهد بودم که فردی بیمارنما به مطبم مراجعه و علایمی را برای مشکلش بیان کرد که متوجه تعارض ایشان شدم و در مقابل درخواست وی برای تجویز دارو مقاومت کردم.

وی افزود: زمانی که این بیمارنما متوجه شد دارویی برایش تجویز نشده هنگام خروج چشمانش به وزنه درون مطب افتاد و گفت : حالا که دارو برام ننوشتی حداقل خودم را وزن کنم تا دست خالی نرم بیرون !

نبودن هدف‌بندی زمانی خاصی برای پزشک خانواده و مجریان از معایب بزرگ این طرح 

ابوالفضل بهجو، رئیس هیئت مدیره انجمن پزشکان عمومی شیراز نیز با اشاره به نسخه فروردین پزشک خانواده توسط وزارت بهداشت گفت: برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع با حضور محمد حسن طریقت منفرد، وزیر بهداشت در رأس وزارت بهداشت و درمان وارد فاز جدیدی شد و نسخه‌ای تحت عنوان نسخه فروردین تدوین و ارائه شد که اگرچه تغییرات عمده‌ای نسبت به نسخه 02 در کلیات این برنامه وجود ندارد ولی سیستم پرداخت به طور ساختاری دستخوش تغییرات اساسی شده است.

وی ادامه داد: در این طرح نیز هدف‌بندی زمانی خاصی برای طرح و مجریان وجود ندارد که از معایب بزرگ این طرح است و برنامه ای که اعتقاد راسخ به جامعیت آن وجود داشته باشد باید همراه با چشم‌انداز و هدف‌گذاری زمانی شفاف و واضح باشد.

نبودن نمایندگان و نظرات پزشکان از مشکلات جدی این طرح 

رئیس هیئت مدیره انجمن پزشکان عمومی شیراز اضافه کرد: اگرچه رویکرد مشورتی و ارتقای جایگاه طب عمومی از اعتقادات مدیریت جدید وزارت بهداشت و درمان است ولی نگاه از بالا و تدوین این برنامه نیز بدون حضور نمایندگان پزشکان عمومی و ارائه نظر شفاف و کارشناسی به خصوص از دو استان فارس و مازندران از مشکلات جدی این طرح است که شروع برنامه را با مشکلات جدی مواجه می‌کند.

بهجو گفت: معتقدیم تعداد اقلام دارویی پزشک خانواده باید استاندارد ملی داشته باشد و پروتکل مربوط توسط کارشناسان وزارت بهداشت، شورای عالی بیمه و نماینده پزشکان تعیین شود.

وی تصریح کرد: درمانگاه‌های خیریه و دولتی می‌توانند فرانشیز دریافت نکرده و میزان فرانشیز این‌گونه مراکز توسط خیرین و دولت تأمین شود.

رئیس هیئت ‌مدیره انجمن پزشکان عمومی شیراز بیان داشت: همچنین باید در طرح پزشک خانواده مطالبات پزشکان در کم ترین زمان ممکن با برنامه ریزی پرداخت شود.

هماهنگی‌ها برای اجرای طرح پزشک خانواده بیشتر شود

ضرغام صادقی، عضو هیأت رئیسه مجلس نیز با تاکید بر اینکه باید هماهنگی‌ها برای اجرای طرح پزشک خانواده ها برای رفع مشکلات بیشتر شود گفت: امیدواریم بسترسازی لازم و شیوه درست را به کار گیریم تا رضایت مندی مردم و عدالت اصلی در سلامت و حفظ منابع مالی مردم محقق شود.

وی افزود: این طرح در شیراز و فارس به عنوان شهر پایلوت اجرا شد و باید آموزش لازم به پزشکان عمومی داده شود تا امکان هماهنگی بیشتر فراهم شود.

پزشک خانواده نیازمند منابع و تعامل است

عضو هیئت رئیسه مجلس ادامه داد: منابع مالی لازم برای اجرای این طرح باید به خوبی دیده شود و آموزش لازم و هماهنگی بین دستگاه های اجرایی نیز صورت گیرد.

صادقی بیان داشت: در بودجه امسال بیش از 2 هزار میلیارد تومان بودجه به پزشک خانواده اختصاص یافته که امیدواریم پرداخت یارانه دارو هم تصویب شود تا مشکلات یکی پس از دیگری رفع شود.

وی گفت: معتقدیم اگر بتوانیم نیروی کارآمد داشته باشیم،اعتبارات لازم داشته باشیم و هماهنگی نیز صورت گیرد پزشک خانواده به بهترین نحو ممکن اجرا می‌شود.

عضو کمیسیون تلفیق مجلس ادامه داد: فارس به عنوان پایلوت در اجرای طرح پزشک خانواده پیش قدم بوده و ضمن اینکه کارهای اساسی شده با مخالف هایی رو به رو بوده اند و امیدواریم شیوه نامه اصلاح شود تا کارها پیش رود.

صادقی گفت: انتظار این است افرادی شامل پزشکان،ماماماها و سایر افراد مسئول که در اجرای طرح پزشک خانواده دخیل هستند به مشورت فراخوانده شوند و اشکالات بررسی و رفع شود.

نماینده مردم شیراز در مجلس بیان کرد: نقطه قوت طرح پزشک خانواده احساس همدردی با بیماران و نقظه ضعف است آن نیز نگاه کردن به بیمار به عنوان یک کالا است.

پیشرفت مناسب پزشک خانواده در فارس/ تسریع در افزایش مطالبات پزشکان

محمدهادی ایمانیه، قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در استان فارس نیز تصریح کرد: در مدت اجرای طرح پزشک خانواده در این استان سطح یک را نسبتا پیش رفتیم و به جز نیروهای مسلح و افراد فاقد بیمه 95 درصد مردم در این طرح ثبت نام کرده‌اند.

وی افزود: در این مدت به منظور جلوگیری از مراجعه بیش از حد برخی بیماران، از یک ماه پیش 10 درصد حق ویزیت را از آنان دریافت می شود.

رئیس دانشگاه علوم پزشکی شیراز بیان داشت: برخی داروهای مشخص شده که مورد قبول بیمه ها است زمانی که توسط پزشک خانواده برای بیمار تجویز می شود داروخانه ها رایگان در اختیار آنان قرار می دهند.

ایمانیه به محاسن اجرای طرح پزشک خانواده اشاره کرد و گفت: پزشک خانواده اشتغال خوبی برای پزشکان عمومی ایجاد و باعث افزایش اعتماد مردم به آنان شده به طوری که بیماران کمتر به پزشکان متخصص مراجعه می کنند.

وی ادامه داد: با اجرای پزشک خانواده از درمان محوری به سمت سلامت محوری حرکت کردیم و پیشگیری را با اجرای طرح های از جمله کنترل فشار خون، دیابت و مبارزه با دخانیات آغاز کردیم

قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در استان فارس به پرداخت مطالبات پزشکان خانواده اشاره کرد و افزود: معتقدیم با اجرای این طرح در برخی موارد مطالبات پزشکان توسط بیمه‌ها زودتر از قبل به آنان پرداخت می‌شود.

ایمانیه خاطرنشان کرد: پیش از اجرای پزشک خانواده مطالبات پزشکان شش تا هفت ماه به طول می انجامید اما در این طرح مطالبات پزشکان تامین اجتماعی تا اردیبهشت ماه پرداخت شده و مطالبات پزشکان طرف قرارداد با بیمه های خدمات درمانی که همان بیمه سلامت ایرانیان است نیز به زودی ماه های فروردین و اردیبهشت آنان پرداخت می‌شود.

وی تصریح کرد: آن طور پزشک خانواده در این استان و شهر شیراز به خوبی پیش رفته که بعید می دانیم اگر تصمیمی برای لغو این طرح باشد پزشکان عمومی فارس رضایت داشته باشند امروز رضایت بالایی بین آنان است.