کیفیت بیمه‌های درمانی قابل دفاع است؟ / فاصله زیاد جیب مردم تا پرداخت دولت در پرداخت هزینه‌های درمانی

 به گزارش گروه فرهنگی خبرگزاری دانشجو، تهران ۲۰ دیشب در حالی برگزار شد که روز گذشته ۱ آبان تهران باران و طوفان پاییزی را تجربه کرد. به همین منظور در ابتدای برنامه در تماسی تلفنی با مدیرکل هواشناسی استان تهران، شرایط جوی استان طرح و بررسی شد.

دوم و سوم آبان تهران بارانی و طوفانی است

مازیار غلامی، مدیر کل هواشناسی استان تهران درباره این جو گفت: تا سوم آبان وزش باد نسبتا شدید و شرایط جوی ناپایدار در سطح شهر و ستان وجود خواهد داشت. برای دوشنبه ۲ آبان نیز کماکان بارش رگباری و پراکنده، وزش باد شدید و به دنبال آن افزایش غلظت گرد و خاک را خواهیم داشت.

غلامی افزود: عصر و شب دوشنبه صبح سه شنبه هفته جاری بر سرعت وزش باد افزوده می‌شود. ممکن است باد خیلی شدید در لحظه مانند طوفان رخ بدهد که باعث کاهش دید افقی می‌شود.

وی درباره خطرات احتمالی این شرایط جوی برای شهروندان تهرانی گفت: طبیعتا وقتی سرعت وزش باد شدید باشد، احتمال خسارت وجود دارد. شکستن شاخه درختان، سقوط اجسام، آسیب به سازه‌های موقت مانند گلخانه و داربست من جمله این خطرات است.

وی در پایان به تهران ۲۰ گفت: کشاورزان تمهیدات لازم را برای حفاظت از تاسیسات داشته باشند. همچنین شهروندان در زمان وزش باد شدید از استقرار در نواحی مرتفع خودداری کنند.

عمق بسته‌های خدماتی بیمه‌ها مردم را قانع نمی‌کند

باتوجه به هزینه بالای درمان بیمه موضوع برنامه دیشب پیرامون طرح‌های خدماتی بیمه با حضور سه مهمان حضوری و تلفنی بود. بیمه مسئله‌ای جدی و از شاخص‌های مهم رفاه اجتماعی در جوامع محسوب می‌شود؛ بنابراین میزان فراگیری مراکز تحت پوشش و افراد از ویژگی‌های مهم در کارای نظام سلامت است.

28 سال پیش قانون بیمه سلامت همگانی تصویب شد. اما اینکه تاکنون برای همگانی شدن بیمه چه اتفاقی افتاده پاسخی است که باید از مهمان تهران ۲۰ شنید. در این برنامه تهران ۲۰ میزبان حضوری مهدی رضایی، معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه و سلامت و میزبان تلفنی حمید ایزدبخش، پژوهشگر سلامت و عبدالحسین روح‌الامینی نماینده مردم تهران و عضو کمیسیون درمان و بهداشت مجلس شورای اسلامی بود.

مهدی رضایی، معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت در ابتدا در خصوص فراگیری بیمه سلامت گفت: سازمان بیمه سلامت در سال 72 تشکیل شده است و تا به امروز 45 میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش آن است. 20 میلیون نفر از روستاییان، 5 میلیون کارمند دولت، 17 میلیون شاغل غیر رسمی و حدود 2 میلیون نفر از سایر اقشار (تحت صندوق ایرانیان یا خویش فرما) تحت پوشش بیمه سلامت هستند.

رضایی درباره خدماتی که بیمه به این افراد ارئه می‌دهد، گفت؟ در بیمه سلامت، شاخص‌های پایه را به افراد ارائه می‌دهیم. این بیمه حداقل خدمات مورد نیاز در بخش بستری در مبنای بسته‌های خدمتی بر اساس قوانین را پوشش می‌دهد. افراد تحت بیمه ک اگر به مراکز دولتی مراجعه کند در بخش بستری تا 90 درصد هزینه‌ها و در بخش سرپایی تا ۷۰ درصد هزینه‌ها رایگان خواهد بود.

معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت ادامه داد: خودپرداخت این خدمات برای سه دهک پایین جامعه از این هم کمتر است. بر اساس قانونی که در سال جاری تصویب شده در درمان سرپایی خودپرداخت به ۲۰ درصد و بستری به ۵ درصد کاهش پیدا کرده است.

وی گفت: بر اساس قانونی که در سال 1401 مصوب مجلس بوده تمامی افرادی که در کشور بیمه نیستند و جزو دهک‌های پایین جامعه هستند توسط وزارت کار رفاه و تعاون اجتماعی معرفی شده و ما آن‌ها را تحت پوشش قرار داده‌ایم. آخرین آمار پوشش 5 میلیون 400 هزار نفری در اردیبهشت ماه سال جاری است.

رضایی افزود: اکنون هم اگر کسانی باشند که پوشش بیمه‌ای نداشته باشند ما می‌توانیم آنان را بیمه کنیم. کسانی که حالا بیمه نیستند معمولا افراد فاقد هویت و بی شناسنامه هستند که بحث هویتی‌شان مشکل دارد. مثل برخی از ساکنان استان‌های مرزی که بحث هویت ملی‌شان محرز و ثبت نشده و شماره ملی ندارند. افرادی که فاقد هویت ایرانی هستند، نمی‌توانند از خدمات بیمه پایه بهره‌مند بشوند. بخش دیگری از کسانی که تحت پوشش بیمه نیستند از دهک‌های بالای درآمدی هستند که تمایلی به اینکه تحت بیمه قرار بگیرند ندارند. البته تعدادشان محدود است.

معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت درباره اقدامات سازمان بیمه سلامت در حوزه بیمه دارو گفت: تمام خدمات پایه شامل دارو هم می‌شود. البته اینکه دارویی جزو بیمه قرار بگیرد یا نه در نظام اقتصادی تاثیر گذار است. بیمه شدن دارو‌ها در شورای عالی بیمه مطرح می‌شود و دارو‌هایی که موثر باشند مورد تایید قرار می‌گیرند. همچنین دارو‌هایی که مشابه داخلی داشته باشند بیمه می‌شوند چرا که مبنا تولید داخل است.

در ادامه حمید ایزدبخش، پژوهشگر هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) در خصوص بیمه دارو در تماس تلفنی به تهران ۲۰ گفت: آن چیزی که واقعیت دارد و دولت و مردم حس می‌کنند، فاصله زیاد بین آنچه مردم مستقیم از جیب خود پرداخت می‌کنند و آنچه دولت به واسطه نهاد بیمه سلامت و سایر بیمه‌ها پرداخت می‌کند، است. مردم برای درمان سرپایی و بستری بخش زیادی از هزینه را پرداخت می‌کنند.

ایزدبخش افزود: مردم اظهار می‌کنند که سهم زیادی از هزینه دارو و خدمات را پرداخت می‌کنند. ما باید حرف چه کسی را باور کنیم؟ دولت در تعریف سهم خود از پوشش خدمات، آنچه خود به رسمیت می‌شناسد پوشش می‌دهد. دارو‌های تولید داخل را پوشش می‌دهد که ممکن است پزشکان آن را تجویز نکنند. حتی خیلی از پزشکان تحت قرارداد با بیمه سلامت نیستند؛ بنابراین هزینه ویزیت آنان متفاوت است.

پژوهشگر هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) خاطرنشان کرد: اگر خدمات به حد کافی بود این بیمه پر طرفدار می‌شد. باید فاصله را به رسمیت بشناسیم و با ساز و کار‌های درست آن را کمتر کنیم.

مهدی رضایی در پاسخ به موارد مطرح شده گفت: بیمه پایه بیمه حداکثری نیست. خدماتی را که بر اساس تعاریف در شورای عالی بیمه مطرح می‌شوند را پوشش می‌دهد. بیمه‌ها بر اساس منابع، خدماتی را که درست تشخیص می‌دهند، پوشش می‌دهند. در پوشش بیمه دو شاخص پراکندی جمعیت و بسته‌های خدمتی یا عمق بیمه اهمیت دارد. مسئله‌ای که مورد شکایت و گله قرار گرفته عمق بیمه است. ما باید بیمه‌های قوی داشته باشیم؛ ولی با این منابعی که از حق بیمه‌ها حاصل می‌شود، مانند بیمه سلامت که حق بیمه‌اش از طریق دولت تامین می‌شود عمق نیاز به گسترش و تقویت دارد.

معاون بیمه و خدمات سازمان بیمه سلامت افزود: یک قاعده کلی حاکم است. بسته‌های خدمتی باید با حق بیمه‌ها متناسب باشد. حق بیمه‌ها در کشور ما متناسب با حقوق دریافتی است. اگر ما خواهان بیمه قوی‌تری هستیم باید منابع بیشتری به بیمه‌ها پرداخت کنیم. در کشوری مانند آلمان 15 درصد حقوق دریافتی افراد حق بیمه است که این باعث قوی شدن بیمه می‌شود.

وی درباره بیمه دارو‌های خارجی گفت: مبنای بیمه کالای خارجی بر اساس قیمت کالای مشابه داخلی خواهد بود. ما قبول داریم که بسته‌ها نیاز به تقویت دارد، اما اکنون جمعیت به صورت فراگیر تحت پوشش است. اینکه شش میلیون نفر عمدتا جزو سه دهک پایین جامعه از اردیبهشت دارای بیمه پایه شدند، کار کمی نیست. باید با کمک مجلس عمق بیمه قوی‌تر بشود. در درمان دولتی بیمه کارا است، ولی در خارج از طرح دولتی کارایی نداریم.

رضایی گفت: در بخش دارو انتخابی عمل می‌کنیم. بر اساس قوانین بودجه، صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج شکل گرفته و افراد آسیب پذیری که دارای بیماری‌های سخت هستند تحت پوشش قرار گرفتند. دلیل اینکه این بیمه تنها 26 قلم بیماری را پشش می‌دهد منابع ناکافی است. امیدواریم با تقویت منابع مطالبات مردم پاسخ داده بشود.

حمید ایزدبخش درباره جشن‌هایی که در دولت قبل برای تحت پوشش قرار دادن تمام افراد جامعه صورت گرفته بود، گفت: من حس می‌کنم که ما دوست داریم تجربه‌ها را تحربه کنیم. اینکه می‌گویند هیچ بیمه نشده‌ای نداریم را در دولت‌های قبلی نیز شنیده‌ایم. وقتی مسیر اشتباهی طی می‌شود چه نیازی است که در راهی قدم برداریم که بیمه را به صندوق زیان‌ده تبدیل کند.

این پژوهشگر حوزه سلامت افزود: اتفاقی که در دولت قبل رخ داد این بود که بیمه سلامت، چون ذیل وزارت بهداشت و تصمیمات آن اداره می‌شد، زیان ده شد. چرا ما هزینه‌ها را درست نمی‌کنیم؟ به جای کیفیت، پوشش بیمه را بالا ببریم. گویی فقط می‌خواهیم گستره را افزایش بدهیم. دولت می‌تواند که دهک‌های یک تا سه را به صورت رایگان پوشش بدهد.

رضایی در خصوص مسائل مطرح شده مهمان تلفنی تهران ۲۰ گفت: مطلوب این است که در حوزه سلامت هزینه درمان به صورت پیش‌پرداخت و با منابع عمومی تامین بشود. این روش علمی و جهانی است. 85 درصد خدمات بستری در کشورمان در بیمارستان‌های دولتی ارائه داده می‌شود و هزینه 90 درصد آن را بیمه پوشش می‌دهد.

مسبب نارضایتی مردم از بیمه‌ها، مدیریت ناهنگام منابع است

عبدالحسین روح‌الامینی، نماینده مردم تهران در مجلس شورای اسلامی در تماس تلفنی به تهران ۲۰ گفت: بیمه‌ها منابعی که دارند را درست استفاده کنند، منابع دیگر پیشکش. بیمه‌ها اعم از سلامت، تامین اجتماعی، نیرو‌های مسلح و … در کمبود امروز دارو و اختلال در نظام خدمات درمانی سرپایی و بستری و مدیریت این حوزه چه می‌کنند؟ ایا این منابعی که به آن‌ها تخصیص داده شده به هنگام مدیریت شده است؟

روح‌الامینی خاطرنشان کرد: طبق آخرین برآورد، بیمه تامین اجتماعی در پرداخت دیون نسبت به بیمارستان‌ها یک بخشی را در ابتدای آبان 1400 و بخشی را در دی 1400 تسویه کرده است. الان در آبان ماه 1401 هستیم. این بیمه مطالبات درمان سرپایی سه ماه تابستان را پرداخت نکرده است. علی‌رغم طرح دارویار که به اصلاح مدیریت سیاست‌های تغییر ارز و نرخ در داروهاشد، می‌بینید که داروخانه‌ها بایک انباشتی از مطالبات رو به رو هستند.

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس افزود: در دولت‌های قبل نیز به علت ترک فعل وزارتخانه‌ها و سازمان‌های مربوطه در پرداخت مطالبات باعث گسترش آن شدند. اما در دولت سیزدهم قرار بود در 6 ماه گذشته هم مطالبات سابق و هم مطالبات جدید صفر بشود. وقتی این‌ها جمع می‌شود، بیمارستان پول ندارد داروی جدید بخرد. در نهایت با انبوهی از مشکلات نقدینگی رو به رو می‌شویم. وی ادامه داد: قیمت‌گذاری دارو‌ها باید به موقع ابلاغ بشود در این بین تنظیم بازار معطل می‌کند. رئیس جمهور در جلسه هیات دولت به کمبود‌های دارو ایراد گرفتند و خواستار برخورد با قصور شدند؛ بخشی به مدیریت این منابع برمیگردد. مدیریت باید به هنگام باشد. نمی‌شود بیمه‌ها چند هزار میلیارد مطالبات داشته باشند و در همه جا حرف‌های تکراری بزنند. برای دانشگاه‌های علوم پزشکی یک تکلیف قانونی در بودجه سالانه مشخص شده که حساب دارو و پول مردم را جدا کنند. رئیس دانشگاهی که پول مردم را خرج مسائل دیگر می‌کند باید معرفی بشود. انباشت مشکلات از همین جا ایجاد می‌شود.

روح‌الامینی گفت: چرا باید کمبود سرم داشته باشیم، در حالی که صنعت داروی کشور ظرفیت صادرات دارد؟ سازمان‌های مختلف مانند برنامه بودجه، وزارت بهداشت، بیمه‌ها، بانک مرکزی و … مشکل مدیریت این حوزه را دارند.

مهدی رضایی در پایان با اشاره به اظهارات نماینده مردم تهران پیرامون معوقانثت بیمه‌ها گفت: سازمان بیمه سلامت معوقه‌ای به داروخانه‌ها و هیچ جای دیگر ندارد. بیمه تامین اجتماعی و سایر بیمه‌ها بدهی زیادی دارند که باید مطالبات را پرداخت کنند.